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　　由于颅咽管瘤生长部位特殊，多与脑重要结构如丘脑下部、视神经、视交叉等粘连，难以手术完全切除。我们自１９９１年以来对６０例囊性颅咽管瘤病人采用内放射治疗，取得较满意效果，现报告如下。

　　1　对象和方法

　　１．１　一般资料　本组男３７例，女２３例，年龄５～６０岁，平均２８岁。全组病人临床表现为程度不等的视力及视野障碍，其中视力丧失１０只眼，０．０８～０．３ ２５只眼，０．４～０．６ ４８只眼，０．７～１．２ ２７只眼，另有５例，年龄５～６岁因检查不合作未能检查视力及视野。内分泌症状在小儿表现为发育迟缓，成人则主要表现为性功能减退及闭经。眼底检查：原发性视神经萎缩４９例，视乳头水肿１１例，视野双颞侧偏盲５２例。
　　１．２　计算机体层摄影（ＣＴ）扫描 显示鞍内、鞍上占位病变，其中单囊４１例，部分囊性１５例，多囊性４例。３７例有钙化。增强扫描囊壁均有不同程度强化。７例病人肿瘤向上生长突入第三脑室导致梗阻性脑积水，２例肿瘤向一侧额叶及颞叶脑质内生长。
　　１．３　治疗方法　４０例采用立体定向穿刺囊内置管术。手术在局麻辅以镇静麻醉下进行。靶点确定后在右额冠状缝前１ｃｍ中线旁开３ｃｍ作一长约３ｃｍ头皮直切口，颅骨钻孔后先用穿刺针缓缓穿刺，触到囊壁时有一定的阻力，稍稍用力并旋转穿刺针即可刺破囊壁并有落空感，用注射器抽吸囊液证实穿刺无误后反复用生理盐水冲洗直至冲洗液清亮，退出穿刺针，导入内径１．５ｍｍ贮液囊导管，远端连接头皮下的Ｏｍｍａｙａ贮液囊并固定于颅骨钻孔处。固定后再次穿刺贮液囊以确定导管位置无误。
　　２０例在手术部分切除的基础上于残留囊腔内置入内径约２ｍｍ硅胶管，一端与埋藏在头皮下储液囊连接。手术均在气管插管全身麻醉下进行。５例采用右侧额下入路，１５例采用右侧或左侧翼入路。术中尽可能多地切除囊壁，但对周围重要结构粘连紧密之部分囊壁不要勉强分离，以免造成不必要的损伤引起严重后果；对囊实性者应于囊内切除实质性部分，可使以后的内放射治疗起到更好的作用。
　　本组病人均采用胶体磷酸铬（３２Ｐ）作为间质内放疗的放射源，一般于术后１周（立体定向术后）和术后１月（手术部分切除术后）根据肿瘤的体积计算，按每克肿瘤组织０．１５～０．２ｍｃｉ放射剂量给予，单次剂量为０．５～８．２５ｍｃｉ?平均２．４８ｍｃｉ。以后按肿瘤大小（以抽得囊液体积或复查ＣＴ计算）注药２～３次，间隔时间１个月。每次注入胶体磷酸铬０．４～２．５ｍｌ，平均１．６ｍｌ。
　　２ 结　果
　　本组６０例病人术中抽得囊液分别为１０～６０ｍｌ，囊液性状分别为机油样、深黄色、黄绿色等，多粘稠，大部分含胆固醇结晶。立体定向组术中抽出囊液后临床症状均立即改善，双眼视力较术前明显提高。其中１例病人术前呈嗜睡状态，抽出囊液后意识立即清醒，并能下床活动；１例病人术前小便失禁，抽出囊液后数分钟即可控制小便。手术组术中达次全切除者６例，大部切除者１２例，部分切除者２例。全组病人术后无１例出现内分泌及神经损害症状。出院时复查视力，除术前视力已丧失的１０只眼无恢复外，其余病人视力平均提高０．５。本组病人经内放射治疗后无１例出现发烧、呕吐、抽风等不良反应，亦未发现３２Ｐ药液外溢现象。
　　３６例病人获得随访，时间２～５年，平均４年，除３例因肿瘤复发需手术治疗外，其余病人均恢复工作或学习能力。３２例病人复查ＣＴ，肿瘤均较术前明显缩小（图１、２）。
 

图１　术前ＣＴ见鞍上囊性颅咽管瘤直径约６ｃｍ，囊壁钙化，侧脑室扩大
 

图２　术后２年复查ＣＴ，肿瘤明显缩小，侧脑室基本恢复正常
　　３　讨 论
　　囊性颅咽管瘤由于其囊壁内皮细胞不断分泌囊液使肿瘤体积增大，压迫丘脑下部、视神经而产生临床症状。手术的目的在于解除肿瘤压迫，防止复发。我们在立体定向穿刺及手术部分切除术的基础上，于囊内注入放射性同位素行内放射治疗，可有效杀伤肿瘤内皮细胞，破坏其分泌功能，使囊壁逐渐萎缩、坏死，体积不再继续增大，达到治愈目的。而且术后的治疗在门诊即可完成，既提高了疗效，又方便了病人。本组６０例全部采用３２Ｐ作为内放疗源，无一例出现严重放疗反应，与文献报道一致^{（１，５）}。
　　近年来由于ＣＴ的普及，由ＣＴ引导的立体定向技术可在直视下确定靶点，误差仅为数毫米，其精确度大大提高，手术的并发症几乎为零，术后自储液囊穿刺向囊内注入放射性同位素行内放射治疗，手术方法简单，治疗效果理想。其适应证为鞍上单个、囊液量不少于１０ｍｌ的囊性颅咽管瘤⑶。在手术中注意穿刺成功后，反复用生理盐水冲洗囊液，直至冲洗液清亮后方可放入贮液囊导管，以免术后粘稠并含有钙化块的囊液堵塞导管，造成手术失败。
　　由于肿瘤全切除术及部分切除术均有较高的死亡率及复发率。近年来虽应用了显微技术，使手术切除的安全性提高，但仍有个别报道其死亡率达１６．７％^⑶，而部分切除的病人在术后的１年内有１５％死亡^⑷，且术后的外放射治疗对病人有诸多不利因素，如全身放疗反应较重，放疗时间较长，放疗费用高等缺点，我们对确实不能全切又不适宜作立体定向手术的囊性颅咽管瘤病人，在术中尽可能多地切除囊壁及实质性肿瘤后，于残留囊腔内置入内径约１．５ｍｍ的硅胶管一根，另一端与埋藏在头皮下的Ｏｍｍａｙａ储液囊相连接，术后根据抽得的囊液量或复查ＣＴ计算出肿瘤体积大小，行内放射治疗，这样即避免了因手术过度要求全切所带来的并发症，又避免了术后外放疗给病人造成的身体损害及经济损失，实为一种行之有效的治疗方法。