岛叶病变位置相对隐蔽，常以癫痫大发作为首发症状，发现肿瘤时体积多已较大。手术是目前治疗岛叶病变的主要手段，但术中若不能充分暴露肿瘤，常不能达到充分切除肿瘤，去除癫痫的目的；尤其是当肿瘤发于优势半球，不适当的手术操作往往会引起额叶或颞叶的损伤，引起失语症或新的癫痫灶。我们采用额颞开颅经侧裂池入路暴露并切除肿瘤取得了良好的效果。
对象与方法
一、对象
1.病例选择：我院收治住院的岛叶病变患者15例，男11例，女4例，年龄22～50岁，平均39岁。病程1.5～1.8个月，平均6个月。均为右利者。
2.临床表现：全部病例均以发作性意识丧失伴肢体抽搐等癫痫大发作为首发症状。经CT或MRI检查后方发现肿瘤。入院时查体，除2例有病灶，对侧肢体肌力稍减退外，其余均无阳性体征。
二、方法
全麻插管下采用常规额颞部开颅，剪开硬脑膜后暴露侧裂池，于显微镜下锐性分离侧裂池蛛网膜，由浅渐深，注意保护侧裂静脉丛。侧裂池松解范围上后方可达缘上回处，下方到颞极前方，松解侧裂池之蛛网膜后，额、颞叶脑组织间可自行分离，一般不需牵拉脑组织，在侧裂池深面额颞叶间可见岛叶，岛叶胶质瘤外观多呈灰白色、鱼肉状、质软、供血不丰，分级较低的星形细胞瘤多有较完整的软脑膜包裹，于软脑膜外分离肿瘤与额、颞叶脑组织的关连，并用棉花保护。此时先行瘤内分块切除，待瘤内充分减压后再进一步经瘤周分离，为避免牵拉脑组织，可将床头向左、右不同方向倾斜，增加对额颞叶深面下的肿瘤暴露，以利于充分切除肿瘤。大脑中动脉常有分支穿行于瘤中，应避免损伤。全切肿瘤后止血多较为容易。止血满意后常规关颅。术后常规应用抗癫痫药物防止癫痫发作。
结果
1.影像诊断：CT或MRI显示病变位于左侧岛叶 13例，右侧岛叶2例，肿瘤大小为3～4 cm 4例，4.1～6 cm 9例，直径＞6 cm者2例。
2.病理诊断：病理证实星形细胞瘤9例，间变型星形细胞瘤2例，混合型胶质瘤(少枝胶质细胞瘤+星形细胞瘤)2例，少枝胶质细胞瘤1例，动静脉畸形1例（图1，2）。
图1 术前MRI右岛叶胶质瘤(箭头示)
图2 术后当晚CT显示肿瘤全切(箭头示)
3.手术效果：在全部15例患者中，依术中发现及术后早期CT影像证实全切除者10例，近全切除者5例。于术后30 min～2 h后清醒，无失语及肢体活动障碍。因术后常规应用抗痫药，无癫痫发作。术后早期CT检查未发现明确的额、颞叶脑组织损伤征象。
4.随访结果：随访15例,随访1～3个月。除9例因出院继续服用抗癫痫药未出现癫痫症状外，6例出院1个月后自动停药亦无癫痫发作。患者及家属未发现术后明显记忆力下降或失语症状。
讨论
神经解剖学研究证明，左侧大脑半球与语言、意识、数学分析等密切相关，右侧大脑半球则主要感知非语言信息，音乐、图形和时空概念［1］。一般认为，语言中枢在一侧大脑半球发展起来，即使善用左手(左利)者也仅有一部分人语言中枢在右侧半球，故左侧大脑半球被认为是语言的优势半球，90%失语都是因左侧大脑半球受损的结果。解剖上岛叶呈三角形岛状，位于外侧裂沟的深面，被额叶、顶叶、颞叶所掩盖，与内脏感觉有关。在额下面的后部为运动性语言中枢，受损后可出现运动性失语；在颞上回的后部为听觉性语言中枢，受损后可出现感觉性失语，因此在暴露岛叶病变时，若不能合理地解除额、颞叶等对其的掩盖，不仅达不到切除病变的目的，相反会引起失语症等后遗症，对颞叶前部的损伤或切除会影响患者记忆功能［2］，影响患者的生存质量，尤其是当病变发生在优势半球时，故选择适宜的手术入路对治疗岛叶病变至关重要。 Demonte［3］认为,适宜的手术入路应符合以下条件： (1)最大程度地暴露病变;( 2)距离病变部位最近；（3)能够尽早地阻断病变的血供 ；（4)对脑组织牵拉程度较轻。Pia［4］以及Salcman等［5］亦认为，对大脑半球肿瘤手术切除时应选择距离皮层最近的途径，避免对皮层的边缘等不适当的牵拉造成软膜下出血。因此，我们认为，分离侧裂池蛛网膜后，松解额颞叶之间的连结，经侧裂池间暴露岛叶病变是最为符合脑组织解剖，以及上述手术入路选择条件的。经过分离侧裂池蛛网膜，额、颞叶脑组织间的自然分离，侧裂间隙扩大，常不需过度牵拉额、颞叶，尤其是在优势半球避免了术后失语等并发症，在显微镜下可做到肿瘤全切或近全切除。
岛叶病变虽然位置深且隐蔽，但选择适宜的手术入路配合显微外科技术，仍可取得良好的治疗效果，选择侧裂池入路最为符合脑组织的解剖。手术的关键在于细致、锐性分离侧裂蛛网膜，尽量避免损伤额、颞叶组织及侧裂内血管。
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