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第六节 麻醉期间及麻醉恢复期的监测和管理
一 、麻醉期间监测和管理
术中因重要器官常可受外科操作和使用麻醉药的影响，若未能及时发现和正确处理，可引起病人暂时性或永久性损害。因此麻醉期间应严密监测病人的生命体征和早期的生理变化，力求及早发现和及时纠正，以避免发生严重并发症。
（一）麻醉深度监测及处理
麻醉深度（depth of anesthesia）是指全麻药的控制作用与手术刺激反作用之间相平衡时所表现的中枢神经系统功能状态。理想的麻醉深度应该保证病人术中无痛觉和意识活动，血流动力学稳定，术后苏醒完善且无术后回忆。目前尚无一种准确、有效判断麻醉深度的方法。临床上主要依靠病人术中血压、心率、呼吸幅度和节律、眼征、肌肉松弛程度等临床症状，并在麻醉监测技术的指导下综合判断麻醉深度。目前临床上主要应用的麻醉监测技术有数量化脑电图（quantitative electroencephalography, q-EEG），诱发电位（evoked potential, EP），食管下段收缩性（lower esophageal contractility，LEC），心率变异性（heart rate variability，HRV）等。①数量化脑电图（q-EEG）：q-EEG克服了原始脑电图的不足，操作、记录、分析简单，抗干扰能力强。Q-EEG中，双频指数（bispectral index, BIS）是目前较能代表麻醉深度的脑电图数理化参数，其范围由0到100，随麻醉深度加深，其数值逐渐降低，麻醉苏醒时升高。监测BIS可较准确地监测麻醉诱导、手术切皮、手术中的麻醉深度；监测病人镇静水平和苏醒程度；研究麻醉药对中枢神经系统的抑制作用及麻醉药之间的相互作用。②诱发电位：近年来，应用诱发电位监测麻醉深度日益受到重视。其中中潜伏期听觉诱发电位（mid-latency auditory evoked potential, MLAEP）很少受麻醉药影响，显示数值稳定，清醒状态下个体差异小。因此适于监测麻醉深度。但MLAEP仅基本符合判断麻醉深度的标准，仍需大量的临床研究加以验证。
调控麻醉深度的方法：①吸入麻醉中，应参考吸入麻醉药的MAC指导用药。②应用复合麻醉。③根据手术步骤，在对神经、血管进行解剖牵拉和骨膜刺激以及重要脏器探查时，应采用局部阻滞、加深麻醉等方法，以减少神经反射对循环功能的影响。
（二）心血管功能监测及管理
1．心血管功能监测（cardiovascular monitoring）：①心率或脉搏 ②动脉压 ③心电图 ④观察微循环改变 ⑤测定中心静脉压 ⑥必要时进行血流动力学监测：利用漂浮导管进行肺动脉压、肺毛细血管嵌入压、心输出量、混合静脉血氧饱和度等参数测定。
2．循环功能紊乱的原因及处理：麻醉中发生循环紊乱的原因很复杂，表现形式多种多样。最常见为低血压、高血压、心律失常及心肌缺血等。
（1）低血压（hypotension）的原因及处理：麻醉中血压低于麻醉前20％或?10.7/8.0kPa（80/60mmHg），即可诊断为低血压。发生原因来自病情、手术和麻醉三个方面：①患者病情：患者术前水、电解质失衡，休克、心血管疾病、肾上腺皮质功能不全或儿茶酚胺不足等；②麻醉：大多数麻醉药。麻醉控制呼吸或辅助呼吸时，过度通气使胸内压增高，造成静脉回心血量减少，也可出现低血压；③手术的影响：手术创伤失血、手术牵拉刺激引起反射性低血压、病人体位、药物过敏、术中输血输液反应等都可引起低血压。处理：①减浅麻醉深度；②扩容：术中低血压多为血容量不足所致，应合理输血补液，维持正常血容量；③如为神经反射性低血压，应暂停手术数分钟，充分供氧及避免二氧化碳蓄积，局部用局麻药封闭；④适当应用血管活性药物：常用麻黄碱5?10mg、去氧肾上腺素静脉注射增加血管阻力或静脉注射多巴胺2?4mg增加每搏量；若同时伴有心动过缓，应配合增快心率的药物如阿托品等；⑤纠正机械因素：如气胸则行胸腔引流，减少或停止呼气末正压通气；缓解腔静脉梗阻（如将孕妇右臀部垫高使子宫向左移位）。
（2）高血压（hypertension）的原因及处理：麻醉中血压高于基础值20％或超过22.7/13.3kPa（170/100mmHg），即可诊断高血压。原因：①麻醉过浅或镇痛不全；②麻醉操作：气管插管、气管拔管等；③血管收缩药物全身吸收：如局麻药中加入肾上腺素；④缺氧和二氧化碳蓄积；⑤儿茶酚胺大量分泌：如嗜铬细胞瘤手术在麻醉诱导、气管插管、切皮、分离肿瘤等阶段；⑥颅内压升高如颅脑外伤等可致血压升高、心率减慢；⑦ 并存疾病如原发性高血压、妊娠中毒症、妊娠高血压等。处理：①去除病因：原因很多，首先应排除危及生命的诱因，检查是否因缺血、缺氧和二氧化碳蓄积所致；其次为麻醉深度不够，引起应激反应等；②应用血管扩张药物：如排除诱因，适当加深麻醉后仍不能达到满意的血压，可在严密监视下应用降压药物。降压药物的应用原则是小量多次，密切观察，避免降压过快，造成对心、脑、肾灌注减少，出现新的损害。常用药物有具有中枢和外周双重作用的降压药乌拉地尔（压宁定）0.6mg/kg 静脉注射；钙离子通道阻滞药尼卡地平30?50?g/kg 静脉注射或用微量泵5?15mg/h 静脉输注；硝酸甘油滴鼻，必要时静脉输入；嗜铬细胞瘤手术中应准备酚妥拉明，可在探查、刺激肿瘤前预防性静注1?2mg或持续静脉输注。
（3）心肌缺血（myocardial ischemia）的原因及防治：围术期，如心肌氧供需平衡失调，可能发生心肌缺血。常见原因：①应激反应，如麻醉过浅、镇痛不全、紧张、恐惧、气管插管反应、缺氧等；②术中血压剧烈波动：持续长时间低血压可使冠状动脉灌注血流明显减少，长时间高血压使心脏作功、耗氧量增加；③心律失常；④围术期通气功能障碍。防治：①防止心肌氧供减少：积极纠正低血压；维持接近正常的血容量和适度的通气，防止缺氧；防止麻醉药对循环功能的过度抑制；②避免心肌氧耗增加：如避免心率增快、血压升高等；③尽量减轻围术期的应激反应，如维持适宜的麻醉深度，减轻插管反应等。
（4）心律失常（dysrhythmias）的原因及处理：原因：①麻醉药：与麻醉药所用剂量、浓度有关；②麻醉或手术操作的因素：许多操作如支气管插管和拔管，气管镜或食管镜检查，牵拉肺门等都可能出现心动过缓、窦性心律不齐，偶而发生房室传导阻滞或心跳停止；麻醉插管可发生窦性心动过速，如有缺氧和二氧化碳蓄积更易发生；③缺氧和二氧化碳蓄积；④术前原有心律失常的影响；⑤电解质紊乱：大量利尿后出现急性低血钾，使心肌兴奋性增高，易出现早搏、室速、室颤；而高血钾症可导致窦房传导阻滞、房室传导阻滞甚至心脏停搏；⑥低温麻醉或低体温。处理：①查明和消除心律失常的诱发因素，将治疗重点放在原发病的治疗上；②针对不同类型的心律失常，适当应用抗心律失常药物；③室颤、恶性室速立即实行直流电转复；伴有症状的缓慢性心律失常如III?房室传导阻滞应安装心脏起搏器；因先天异常传导旁路引起的室上性心动过速如预激综合征，应进行射频消融手术根治。
（三）围术期呼吸监测及管理
1．监测：①临床症状和体征：观察呼吸运动的方式、频率、节律和幅度；②呼吸功能监测（respiratory monitoring）：包括潮气量、分钟通气量、气道压力及峰值压、呼吸频率、吸呼比值、呼气末正压通气（PEEP）、氧浓度等项目。③脉搏血氧饱和度（SpO2）监测。④必要时进行血气分析及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测。
2．异常的表现及处理：①屏气：多发生在麻醉诱导过程中，浅麻醉、手术刺激骨膜和内脏神经等情况，应暂停手术，加深麻醉；②呼吸过速（tachypnea）：在有自主呼吸情况下，呼吸频率?40次/分，幅度可深可浅，最常见于缺氧和二氧化碳蓄积时，以二氧化碳蓄积表现深快呼吸最为明显。需立即检查原因，进行调整处理，否则很快将出现呼吸肌疲劳，导致严重的呼吸功能紊乱。③支气管痉挛（branchial spasm）：表现为呼气性呼吸困难、喘鸣、两肺广泛干鸣音。若已建立人工通气道机械通气，麻醉机可显示气道阻力增大，同时出现心率增快，甚至心律失常。麻醉用药应选用对支气管有扩张作用、无组胺释放的药物如异氟烷、氯胺酮及维库溴铵等，同时注意防止误吸，及时清除气道分泌物，麻醉不宜过浅。一旦发生支气管痉挛，除解除诱因和充分给氧外，应给予糖皮质激素、β2受体激动药等解痉平喘；④呼吸暂停（apnea）：麻醉药、肌松药、手术刺激、人工或机械通气都可引起，停止用药、刺激，大多可自行恢复；⑤ 喉痉挛（larygeal spasm）：药物、浅麻醉或低氧、分泌物、喉镜致咽喉部应激性增高可能诱发喉痉挛。轻度喉痉挛，仅在吸气时出现喉鸣，解除局部刺激即可缓解；中度者吸气和呼气均有喉鸣，应立即面罩加压吸氧，并解除病因；严重者呼吸道完全梗阻，有强烈的呼吸动作而无喉鸣，正压呼吸无法进行，必须立即静注琥珀胆碱行气管插管，人工控制呼吸等，紧急情况下行环甲膜穿刺、气管切开等。总之，应在尽短的时间内，建立人工通气道，缓解缺氧等症状。
（四）体温监测及管理
体温分为中心或核心体温（core temperature）及外周体温（shell temperature）。中心体温指内脏温度，恒定在37±0.4℃，以直肠或食道温度为代表，而皮肤温度仅30?32℃。围术期中心体温低于36℃称低体温。当体温在34?36℃时为轻度低温，低于34℃为中度低温。有条件应连续监测体温。
1．体温监测及部位：目前术中主要使用的是各种电子温度计，以热敏电阻温度计和温差电偶温度计最为常用。体温测量部位可选用腋窝、鼻咽部、口腔、食管、直肠、鼓膜、膀胱、血液、气管、肌肉、皮肤等。
2．麻醉和手术中控制体温的方法：①调节手术室温度，减少病人对环境温度的应激反应。②麻醉机上安装并使用气体加温加湿器，可减少机体部分热量的损失。③体外循环时使用的变温水箱通过直接对血液温度的调节，可很好地满足手术对体温的需求。④辐射加热器主要用于术后ICU保温和防止病人寒战。⑤加温装置：充气加温毯；血液或液体加温器，防止大量输血输液体温降低比较有效。
（五）肾功能检查及围术期肾保护
1．肾功能检查（renal function test）：①肾小球滤过功能：测定血浆清除率，血非蛋白氮、尿素氮、肌酐的含量等；②肾小管重吸收功能：进行尿浓缩及尿稀释试验等；③肾小管分泌排泄功能：最常用酚磺肽试验；④其他：尿液常规、尿生化、滤过排泄分数、同位素肾图检查等。
2．围术期的肾保护：①关键在于维持足够的肾血流量和尿量，对低血容量或心衰病人，要建立相应的监测手段加以防止，否则极易导致肾灌流不足；②良好镇痛和合理补液，维持适当血容量，避免水钠摄入过量及发生肺水肿；③避免使用肾毒性药物。
二、麻醉后恢复期的监测及管理
对于大部分外科病人，麻醉复苏是指从麻醉状态平稳苏醒的过程。但一部分病人却可能在这一过程中发生致命性危险，只有在技术熟练的医护人员抢救下才能迅速转危为安。设置麻醉恢复室（recovery room）的目的就是为病人提供麻醉后平顺恢复的场所以及在危急情况下进行抢救的空间。早期麻醉恢复室一般收治全身情况较好的全麻病人，清醒后即返回病房，随着手术范围的扩大，术中苏醒室逐渐也收容需要呼吸、循环支持的病人，成为具有麻醉后重危病房（postanesthesia care unit，PACU）的性质。
（一）监测
至少每15分钟观察一次生命指标，包括血压、心率、呼吸频率和气道阻力及病人的清醒程度。有的病人还需监测脉搏血氧饱和度、心电图、体温等。对于苏醒延迟、呼吸功能尚未完全恢复而需呼吸器辅助通气者，应定期测定潮气量和自主呼吸频率，必要时进行动脉血气分析。
（1） 管理
1．系统管理：应防止低氧血症。在恢复室引起低氧血症的主要原因是气道阻塞、呼吸抑制和肺部病变。对于气道阻塞的处理可用通气道或调整头的位置；对于呼吸抑制，首先要解除病因，治疗上以呼吸支持较安全；对于肺部病变只用吸氧是不解决问题的，根本的方法是要使肺泡扩张，因此除了使用呼吸机时用较大潮气量外，尽可能用0.49kPa（5cmH2O）的呼气末正压通气（PEEP）。
2．循环系统管理：最常见的为低血压和高血压。①低血压的最常见原因是血容量不足，可能是输血输液不足或血管扩张引起的相对血容量不足。中心静脉压的测定常有助于正确得出结论；此外手术后体腔内继续出血也应引起注意；其他特殊原因如心源性休克、张力性气胸、严重低血糖等均有其他症状和病史可作参考，可针对原因予以处理。②高血压：常见原因有疼痛、缺氧、气管导管的刺激、膀胱膨胀或有高碳酸血症、颅内压升高等；术前已有高血压的因素如动脉硬化，或本身为早期高血压病人，术后血压升高也不少见。处理原则应首先解除其原因，其次进行对症治疗，降低血压。
3．恶心呕吐（nausea/vomiting）常发生于全麻后的病人，尤其是妇女与儿童。恶心呕吐常为麻醉药物对化学感受器刺激的结果。恶心呕吐可引起病人不适，其自主神经反应如血压升高、心跳加快也可能造成一些并发症如脑出血、心血管意外。虽然目前并无公认的良好的预防治疗方法，有些措施仍可考虑应用，如术中应用抗吐药物如H2、H3阻断剂等可降低其发生率。
4．清醒延迟：清醒延迟的原因：①麻醉药的残余作用 ②呼吸功能不全 ③术中出现严重意外：如大出血、心肌缺血或梗塞、颅内动脉瘤破裂引起颅内压升高。④体温异常：体温降低时所有麻醉药的抑制作用均加强，延缓清醒。应先维持循环稳定、通气功能正常和充分供氧。然后进一步检查其原因，针对病因治疗。
5．体液平衡（balance of fluids）管理：由于术前存在的炎症、肠梗阻、毛细血管渗漏综合症（capillary leaking syndrome）等病理情况和手术操作，术中一部分血容量可进入细胞组织间隙（第三间隙），堆积在如胸膜腔、腹膜腔、肠系膜腔、肠腔、皮下或筋膜间隙等，可引起循环血量相对不足，导致低血压和心率增快，体重增加。而且在术后进入第三间隙损失血容量的过程可持续24?48小时，在大量腹水或过敏反应时尤为明显。通常在术后第3?5天，由于毛细血管通透性和胶体渗透压恢复正常，进入到第三间隙的液体又可重新返回到血管内，引起血容量增多，临床上表现为高血压、尿量增多等。