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第一节 概 论
多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）指在严重生理损伤的情况下，出现两个或两个以上器官或系统先后或同时发生功能不全或衰竭，是危重患者的重要死亡原因。1973年Tilney首先提出多器官功能衰竭（multiple organ failure, MOF）的概念。后来提出MODS，是因为MODS是一个动态发展的全过程，但也具有一定的可逆性，所以在此过程中，器官可以最终衰竭而死亡，也可以逆转而逐渐恢复，而衰竭（MOF）一词容易被理解为一种静止状态，1991年在一次国际会议上改称为MODS，较称之为衰竭更符合动态的病理生理变化。
一、发病机制　
MODS的发病机制尚不十分清楚。目前较为一致的看法是全身炎症反应综合征（SIRS）是发生MODS的基础。由感染或创伤引起的全身性炎性反应，受到机体的高度调控。被激活的各种免疫细胞、内皮细胞和单核－吞噬细胞系统可释放一批促炎症介质和细胞因子，包括肿瘤坏死因子（TNF）、白介素(interleukin IL)1、2、6、组织胺、缓激肽、一氧化氮（NO）、血栓素A2 (TXA2)、血小板活化因子(PAF)、白三烯及补体片段等。这些介质可激发细胞防卫能力，抵御有害物的侵入，起到稳定自身作用。如果这种炎症反应失去控制，并不断强化，形成产生细胞因子的瀑布反应，就可造成广泛的组织损坏，从而启动MODS。另一方面，机体随后又会释放各种抗炎性细胞因子，以拮抗促炎症细胞因子的作用，参与抗炎症反应的细胞因子有IL-4、IL10、IL-11、IL-13、转化生长因子β、可溶性TNF受体、IL-1受体拮抗剂等。促炎症和抗炎症细胞因子形成交叉网络而相互拮抗，力求将全身炎症反应控制在适当范围内，缓解或不致产生破坏性，遂形成代偿性抗炎症反应综合征(CARS)， 促炎症与抗炎症细胞因子从而相互取得平衡，以保持内环境的稳定。 当SIRS不能通过CARS取得平衡时，即可导致MODS。然而，过度的抗炎性反应也能引起机体免疫功能低下甚至免疫功能瘫痪，同样对机体有害。
MODS不一定仅仅是一次性严重生理损伤的结果，往往由一次以上的重复打击所致。初次打击可能并不严重，却能使全身免疫系统处于预激状态，经过再次或2次以上的打击后，则全身炎症反应变得更加严重，过量产生各种炎症介质和细胞因子，终至无法调控，造成MODS。
凡能引发大范围急性炎症反应的疾病，均有可能导致MODS。常见病因包括严重感染，各种原因引起的休克，严重创伤、烧伤、坏死性胰腺炎，局部或全身缺血再灌注损伤（ischemic reperfusion injury IRI）等，此外，在休克或感染情况下，肠道黏膜灌注不足和缺氧性损伤，减弱了肠道屏障功能，导致细菌及毒素移位，形成“肠源性感染”，也是MODS发生的原因。
二、诊断
MODS的诊断首先是明确存在产生MODS的原因，比如严重休克、感染和创伤等，病人逐渐出现不同器官功能障碍的临床表现。但确定诊断除依靠临床表现外，还要根据实验室检查数据的急性变化，下列有关数据是器官功能障碍的最低值。
循环系统：CI（心脏指数）<2.5L/m2.min, PCWP（肺毛细血管楔压）>10mmHg, 需要正性肌力药物和血管收缩药维持循环稳定。
肺：呼吸频率≥40 bpm， PaCO2 （动脉血CO2 分压）≥50mmHg， PaO2/ FiO2 （吸入氧浓度）<200mmHg, 需机械通气维持气体交换。
肝：血清胆红素≥34.2μmol/L，GPT、GOT? 正常2倍。
肾：尿量≤500 ml/24h , 血尿素氮（BUN）≥36μmol/L ，肌酐（Cr）>176.8。
胃肠道：粘膜屏障功能障碍，蠕动功能减弱或消失，应激性溃疡出血。
凝血系统：血小板≤20×109 /L，凝血酶原时间（PT）延长。全身播散性血管内凝血。
中枢神经系统：意识障碍，瞻妄，反应迟钝。
目前对MODS的发展进程尚缺乏有效的遏制手段，MODS发生后，病死率可高达50%，故应强调早期发现，为此要做到下列几点：
1、重视发生MODS的高危因素，包括多种外科危重疾病如严重感染、创伤，大面积烧伤、复杂大手术后，重症胰腺炎、晚期绞窄性肠梗阻、急性化脓性胆管炎，心跳呼吸骤停后复苏等，特别是有较长阶段低血压和休克经历的病人，当出现呼吸加快、心率加速和血压偏低、神智失常、尿量减少时，不应笼统地视为病情危重，应考虑到发生MODS的可能。
2、动态观察SIRS向MODS演变的过程，掌握器官功能的变化趋势。结合病人急性生理和慢性健康评估II（acute physiological and chronic health estimation APACHE II）显示的危重评分，当出现一个或一个以上器官功能障碍的迹象，实验室检查发现反映各该器官的功能的正常值降低时，即考虑已存在MODS的可能，应加强动态检测，早期发现, 及时处理。
3、MODS的特点是多个器官同时或先后发生功能障碍，因此，发现某一器官或系统有明显功能障碍时，即应考虑到病理生理连续反应的可能性，注意检测其他器官的功能变化。
三、预防和治疗
（一）提高复苏质量。 重视病人循环和呼吸，加强循环和呼吸支持，尽早纠正低血容量、组织低灌注和缺氧状态。急救和住院治疗过程中，应及时处理气道阻塞，换气功能低下，失血，休克等问题。复苏过程应强调快速和有效，因为组织低灌流和缺氧的时间越久，组织损害就越重，缺血-再灌注损伤也更严重。
（二）防治感染是预防MODS极为重要的措施。严重创伤、大面积烧伤或经受复杂大手术的病人，机体免疫力低下，容易发生感染。要注意无菌和微创操作，并合理应用预防性抗生素。如果发生感染，早期合理和有效应用抗生素是控制感染的关键。积极寻找感染灶并及时进行充分的外科引流是防止发生MODS的根本性措施。
（三）MODS的治疗效果远较单一器官功能障碍者差，MODS的死亡率取决于衰竭器官的数目。早期识别最先出现的器官功能障碍，在出现明显MODS以前即进行针对性的早期治疗和有效处理，有可能明显改善预后。
（四）尽可能改善全身情况，提高机体的抗病和调节能力是十分必要的，比如维持足够的血容量和水电解质及酸碱平衡，给予营养支持等。
一旦演变为MODS，预后不良，死亡率很高，目前尚无特效的治疗方法。阻断细胞因子的释放或削弱其作用的免疫治疗近年来受到关注，比如应用肿瘤坏死因子单抗、抗内毒素抗体、IL-1受体拮抗剂、巨噬细胞特异性免疫调节剂等，但临床疗效尚难肯定。