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第三节 急性肝功能障碍
急性肝功能障碍（acute hepatic dysfuction AHD）是由于各种原因引起的肝细胞损害，导致轻重程度不等的肝脏变性和坏死病变，严重时可发生急性肝功能衰竭（acute hepatic failure, AHF）。
一、病因
（一）病毒性肝炎：是AHF常见病因。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒均可引起急性病毒性肝炎，以乙型肝炎最为常见。
（二）化学物中毒：对肝有损害的药物如甲基多巴、硫异烟胺、吡嗪酰胺、氟烷等，可造成AHF，慢性肝病患者尤应慎用。
（三）大手术、严重创伤、严重感染、休克等：均可诱发AHF。原有肝硬变、梗阻性黄疸等疾患者更容易并发AHF。
（四）其他：妊娠期（多在后3个月）及遗传代谢障碍如Wilson病也可发生AHF。
二、发病机制
主要是肝脏受到毒素和缺血性损害。
（一）感染：感染产生的各种毒素，尤其是G－杆菌产生的内毒素可直接产生肝细胞损害。内毒素激活单核—巨噬细胞系统，释放的细胞因子，如TNF?、IL-1、IL-4等均可导致肝细胞坏死。
（二）麻醉：麻醉药物和麻醉过程中的缺氧等因素可引起肝脏损伤。如麻醉药物氟烷可造成肝细胞中毒性损伤和氟烷性肝炎。氟烷还能抑制心脏收缩力、降低外周血管阻力，导致肝血流量减少。如有其他引起低血压的因素，对肝脏血供更加不利。
（三）肝脏缺血：手术期间发生低血压或休克，特别是干扰和影响肝脏供血的手术，或阻断肝门血流超过30分钟，很可能对肝脏造成损害。其他严重创伤，各种原因造成的大量失血，均可使肝脏供血不足而受到损害。
（四）输血：大量输血时，尤其是输入库存血，由于输入血液的红细胞被破坏，引起溶血性黄疸和肝脏损害。
（五）肝脏疾病：原来就有病毒性肝炎、酒精性肝病、肝硬变等肝脏疾病，以及梗阻性黄疸患者，遇有上述诱因时，更易引发急性肝功能障碍。
三、临床表现
（一）意识障碍：即肝性脑病。AHD时，代谢发生紊乱，血中游离脂肪酸、硫醇、酚、芳香族氨基酸等增多，特别是血氨升高，以及低血糖、酸碱失衡等均会对中枢神经产生影响。肝性脑病一般可分为四度，Ⅰ度：情绪改变，欣快或淡漠，Ⅱ度：嗜睡或行为异常，Ⅲ度：嗜睡，但尚可唤醒， Ⅳ 度：完全昏迷，呼之不应，深浅反射均消失。
（二）黄疸：为肝细胞性黄疸，直接和间接胆红素均升高，发展很快，进行性加重。
（三）肝臭：呼气常有特殊的甜酸气味，似烂水果味，可能是肝的代谢功能紊乱，血中硫醇增多由呼吸道排出之故。
（四）出血 ：肝脏合成凝血因子和纤维蛋白原减少，兼有脾功能亢进时，血小板数量也减少，容易发生出血。皮肤有出血淤斑，注射部位出血不止或发生胃肠道出血等，严重时可发展为DIC。
四、诊断
除根据病史、临床表现和体征外，主要依靠实验室检查做出诊断。
（一）转氨酶增高，至少较正常高出2倍，但发生弥漫性肝坏死时可以不增高。
（二）血胆红素增高，直接和间接胆红素均增高。血胆红素升高速度每日超过34.2～51.3?mol/L (2～3mg/dl), 显示预后不良。
（三）凝血功能障碍：凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间均明显延长。肝合成的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ等均减少。血肌肝和尿素氮可增高, 提示肾功能发生障碍。发展成DIC时，凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长、纤维蛋白原减少，而其降解物（FDP）增多，优球蛋白试验可呈阳性。
五、预防
急性肝功能衰竭病死率较高，应尽量预防其发生。根据引起肝功能障碍的发生的病因进行针对性处理。
（一）对原有肝脏病或肝功能异常者，围手术期注意监测肝功能，补充血浆蛋白，给予保肝药物，改善肝功能，有低血压或休克史者，尤应注意。
（二）选择对肝脏影响小的麻醉药和麻醉方法。
（三）手术时尽量减轻创伤，缩短手术时间，防止发生低血压及缺氧。肝门部或邻近肝门部手术，切勿损及肝脏供血，如需阻断肝门，常温下时间限于20分钟以内为宜。
（四）如黄疸为梗阻性，应早期解除。
（五）预防和控制感染。
五、治疗
（一）加强保肝和解毒治疗：每日输注葡萄糖加用少量胰岛素和胰高血糖素，以及支链氨基酸。口服乳果糖，帮助通畅排出软便。口服肠道抗菌药如新霉素等，抑制肠道细菌生长，减少氨及肠内毒素的吸收。静脉滴注谷氨酸钾或钠，以降低血氨的产生和吸收。应用促肝细胞生长素（PHGF）及前列腺素E1 ，有抑制肝坏死，促进肝细胞再生作用。避免使用脂肪乳剂及芳香族氨基酸。
（二）保护中枢神经：静滴左旋多巴，有利于大脑功能恢复。
（三）加强支持治疗：输入适量新鲜全血、血浆和白蛋白，维持循环稳定，纠正酸碱失衡。
（四）注意预防和控制感染：AHD病人由于免疫功能低下，极易并发感染。应及时发现及处理感染灶，使用有效的广谱抗生素。
（五）肝功能直接支持疗法：如将病人血流通过体外的动物肝脏灌流，或利用活性炭的吸附作用和半透析作用（人工肝），以清除肝衰竭病人体内的毒素，尚未取得成熟经验。近年来采用肝移植治疗AHF，已有许多成功的报告。