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第五节 椎管内麻醉
椎管内麻醉是将局麻药液注入椎管内产生神经阻滞的方法。根据局麻药注入部位的不同，分成蛛网膜下腔阻滞（脊麻）和硬膜外阻滞两种，前者局麻药注入蛛网膜下腔，后者局麻药注入硬膜外间隙。椎管内麻醉在脊髓水平阻滞感觉和运动神经以及相应节段的交感神经。椎管内麻醉时病人神志清醒，镇痛和肌肉松弛良好。
一、椎管内解剖
（一）椎管
脊椎的基本功能是承重和保护脊髓。其前方是椎体，侧后方是椎弓和棘突，围于其中间的是椎孔。7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎和骶椎、尾椎依次上下重叠成脊柱，脊柱内每个脊椎的椎孔上下沟通成椎管，椎管上起枕骨大孔，下至骶裂孔。脊柱有4个生理弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。仰卧位，颈3和腰3位置最高，而胸6和骶4最低。
（二）韧带
脊椎之间靠韧带紧密连接，连接上下椎体的是前、后纵韧带，连接上下椎弓和棘突根部的是黄韧带，此外棘突间还有棘间韧带，棘突尖端有棘上韧带，其中黄韧带最坚韧，主要由弹力纤维构成，棘上韧带较棘间韧带坚韧，老年人常有钙化。
二、椎管内麻醉作用部位和对机体的影响
（一）作用部位
蛛网膜下腔阻滞时，局麻药直接作用于脊髓表面和脊神经根。硬膜外阻滞的局麻药用量大起效慢，其作用是否与蛛网膜下腔阻滞一样，还有不同意见。硬膜外阻滞时，局麻药可渗入蛛网膜下腔。脊神经的根硬膜较薄，尤其在根硬膜受绒毛颗粒压迫部位更薄，甚至绒毛颗粒可穿透硬膜，因此硬膜外阻滞时，局麻药在这些根硬膜薄弱部位更易进入根蛛网膜下腔，阻滞脊神经，同时局麻药液可由此弥散至脊髓蛛网膜下腔起到与蛛网膜下腔阻滞相似的作用。另有一种可能是局麻药随脊神经经椎间孔渗入椎旁间隙，产生多个节段的椎旁脊神经阻滞。
局麻药最易阻滞较细的交感神经纤维，其次是感觉神经纤维，而较难阻滞较粗的运动神经纤维，因此有可能使用低浓度的局麻药，只阻滞交感神经和感觉神经，而不阻滞运动神经，这在硬膜外阻滞时较易掌握。脊神经被完全阻滞后相应节段区的感觉消失，肌肉松弛，血管扩张，内脏牵拉反应减轻。用针刺皮肤测定阻滞范围，其常用的指标是：胸骨柄上缘为胸2，乳头连线为胸4，剑突为胸6，季肋部为胸8，平脐为胸10，腹股沟为胸12，大腿前面为腰1~3，小腿前面为腰4~5，肛门会阴区为骶1~5，分别代表相应的脊神经支配水平。
（二） 椎管内麻醉对机体的影响
1．对呼吸功能的影响 椎管内麻醉对呼吸的影响取决于阻滞平面的高低。脊神经被阻滞致肌力降低，胸脊神经阻滞可影响胸式通气，阻滞平面在胸6以下一般不影响正常通气，但阻滞平面超过胸6，可影响通气贮备功能，此时维持基本通气功能主要靠腹式呼吸。阻滞平面达颈3~5，阻滞膈神经则胸腹式呼吸均被抑制。
2．对循环功能的影响 椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，可使阻滞范围内的阻力血管和容量血管扩张，血容量相对不足。小动脉扩张，外周阻力下降，静脉扩张，回心血量减少，心排血量降低而使血压下降。非麻醉区域内血管收缩可有一定的代偿作用，但阻滞范围大，可代偿的范围就小，中下胸段硬膜外阻滞和阻滞平面达胸4的蛛网膜下腔阻滞对血流动力学影响相对较大。低血压的发生率和血压下降的幅度与麻醉平面和病人的全身情况有密切的关系，病人有低血容量、动脉硬化或心功能不全等情况，血压下降会非常明显。麻醉平面过高，可引起心动过缓，削弱了心脏的代偿能力。
3．对其他系统的影响 椎管内麻醉时，交感神经被阻滞，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强，可能诱发恶心呕吐。椎管内麻醉对肝肾功能不会产生直接的有害影响，椎管内麻醉时，肝和肾的血管扩张，血流量不致明显下降，但持续低血压超过肝、肾自身调节能力则可影响到肝肾血供。
三、椎管内麻醉方法
（一） 蛛网膜下腔阻滞
根据给药方式不同，蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid block, spinal anesthesia）可分为单次法和连续法。连续法是将导管置入蛛网膜下腔，分次给药，以维持长时间的脊神经阻滞。蛛网膜下腔阻滞平面高对循环和呼吸影响较大，因此阻滞平面一般都控制在胸4以下。
1．适应证和禁忌证 蛛网膜下腔阻滞最常应用于2~3小时以内的下腹、盆腔、肛门及会阴部、下肢手术，其止痛效果比硬膜外阻滞完全。
蛛网膜下腔阻滞禁忌证包括：①中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根疾病；②脊椎外伤、有严重腰背痛病史或有脊椎结核；③全身严重感染，或穿刺部位有感染；④休克；⑤急性心力衰竭；⑥精神病或不能合作者。对患有高血压、心脏病、呼吸功能不全、老年病人等应慎用，注意选择麻醉用药及药量，严格控制麻醉平面，并做好必要的抢救治疗准备。
2．局麻药液 局麻药液的比重较脑脊液比重高的为重比重液，低的为轻比重液，一般局麻药液配制成重比重液。
（1）普鲁卡因：普鲁卡因为白色晶体，每安瓿150mg，使用时溶解于5%葡萄糖溶液或脑脊液2.7ml中，再加0.1%肾上腺素0.2~0.3ml。成人一次用量为100~150mg，最高剂量为200mg。普鲁卡因的起效时间为1~5分钟，作用时间45~90分钟，不加肾上腺素药液的时效更短。
（2）丁卡因：常用1%丁卡因、10%葡萄糖和3%麻黄碱各1ml配制成所谓的1:1:1溶液。丁卡因成人常用剂量为6~10mg。丁卡因约需5~10分钟起效，20分钟后平面才固定，作用时间为2~3小时。
（3）布比卡因：常用剂量为8~12mg，用10%葡萄糖液配制成0.5%~0.75%布比卡因重比重液，布比卡因最大剂量不超过20mg。布比卡因需5~10分钟起效，作用维持2~2.5小时。
（4）利多卡因：常用剂量100mg，最大不超过120mg，由于5%利多卡因重比重液可产生术后暂时性神经刺激症状，因此利多卡因的常用浓度为2~3%，加10%葡萄糖液0.3ml为重比重液，时效维持75~150分钟。利多卡因蛛网膜下腔阻滞平面易扩散。
3．蛛网膜下腔穿刺术 病人常取抱膝屈曲侧卧位，尽可能使腰背部向后弓出，以期穿刺部棘突间隙张开。穿刺点成人常选用腰3~4间隙，约相当于两髂嵴联线，必要时可向上或向下移一个间隙。蛛网膜下腔穿刺必须在严格无菌操作下进行。穿刺时以左手拇指与示指固定穿刺间隙的皮肤，先作局部皮内和皮下局部浸润麻醉，再在棘突间隙的中点进针，方向与背部皮肤垂直，经皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、直达黄韧带，此时阻力明显增加，继续进针，穿破黄韧带，有阻力突然消失的落空感，再继续进针，可能再次有组织突破感，观察有无脑脊液流出，此是直入法进针（图8-5-1）。在遇直入法穿刺有困难时可采用侧入法（图8-5-2），其穿刺点在腰3~4间隙中央旁开背正中线1.0~2.0cm，进针方向向对侧，与皮肤成角约75°，经皮肤、皮下组织、骶嵴肌、黄韧带，进入椎管。侧入法可避开坚韧的棘上韧带和脊椎棘突间隙对进针方向的影响。针尖进入蛛网膜下腔即有脑脊液流出，如流出不畅，可压迫颈静脉。如果压迫颈静脉后，颅内压升高，脑脊液流出应加快，证明针尖已进入蛛网膜下腔。
1．直入法 2．侧入法
4. 麻醉平面的调节 蛛网膜下腔穿刺成功后，注入局麻药和调节阻滞平面，使其符合手术的要求，并应避免阻滞平面过高。影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素有：①局麻药的种类和药量：利多卡因较易扩散，麻醉平面相对较高，局麻药药量越大，麻醉平面越高。②穿刺间隙：药液在蛛网膜下腔扩散受脊柱生理弯曲的影响，仰卧位时腰3最高、胸6最低。在腰2~3间隙穿刺，仰卧位药液易向头侧扩散。腰3~4或腰4~5间隙穿刺，仰卧位药液易向骶段扩散。③注药速度：注药速度快增加阻滞范围，速度慢则阻滞范围小，一般采用的注药速度为每5秒钟注射1ml。④病人体位和局麻药的比重：重比重药液向低处移动，轻比重药液向高处移动。如注入重比重药液，要升高阻滞平面，应改头低足高位，但改变体位调节阻滞平面应在局麻药液作用固定之前，不然难以达到阻滞效果，所以调节阻滞平面一般应在注药后5~10分钟内进行。用体位调节还可使阻滞作用主要限于一侧，增强手术侧麻醉效果。如手术部位在一侧下肢，给重比重液后，病人向手术侧侧卧5~10分钟，麻醉作用偏重于患侧。如肛门会阴区手术，可让病人在坐位下，选腰4~5间隙穿刺，缓慢注入少量药液，使阻滞范围局限在会阴区，仅阻滞骶尾神经，此即鞍区麻醉。
5. 并发症
（1）术中并发症：
①血压下降和心率缓慢：蛛网膜下腔阻滞后血压下降系交感神经节前纤维被阻滞，使阻滞范围内的小动脉和静脉扩张，外周阻力下降，回心血量减少，心排血量降低，血容量相对不足所致。如果阻滞平面过高，超过胸4，可出现心动过缓。低血压和心动过缓的发生率和严重程度与阻滞范围和阻滞平面有关，如果病人病理情况损伤了其代偿能力，则血流动力学改变更严重。处理原则是补充液量或用血管活性药，使相对血容量不足得到纠正。血管活性药首选是麻黄碱，如果单次静注效果不理想或作用持续时间不长，则应在补液的同时，静滴缩血管药。如有心动过缓可静注阿托品。
②呼吸抑制：因阻滞平面过高，阻滞肋间神经致呼吸肌麻痹而影响通气功能，应及时供氧和通过面罩作辅助呼吸保证有效和足够的通气量。呼吸停止应及时在维持气道通畅的情况下，做人工或机械通气。
③恶心呕吐：可能的诱因有：麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑缺血低氧而兴奋呕吐中枢；迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；手术牵拉内脏；阿片类辅助药如哌替啶等的催吐作用。出现恶心呕吐，应首先复核麻醉平面和血压，根据发生的原因，采取相应的措施，如停止手术牵拉，静注小量异丙嗪或氟哌啶等有镇吐作用的药物，注意维持血压稳定。
（2）术后并发症
①脊麻后头痛（post-dural puncture headache）：头痛是脊麻后最常见的并发症。常见的原因是低压性头痛，穿刺所致的硬膜孔因血供较差不易愈合，脑脊液不断从穿刺孔漏出，使颅内压下降，颅内血管扩张引起血管性头痛。穿刺针越粗，硬膜上的穿刺孔越大，或穿刺次数越多，脊麻后头痛的发生率越高。脊麻后头痛多发生于麻醉后1~3天，常在病人术后第一次抬头或起床活动时发生。75%病人头痛持续4天后消失，多数病人不超过1周，但个别病人可持续较长时间。疼痛多位于枕部、顶部和额部，呈搏动性，严重时可伴有恶心呕吐。疼痛的特点是受体位改变的影响，抬头或坐起时加重，平卧时减轻消失。脊麻后头痛的发生率一般在3％~30%，女性为男性的2倍，多见于20~40岁青壮年。预防措施包括采用细针穿刺，尽量避免多次穿刺，麻醉后病人平卧24~72小时，围术期注意输入足够的液体，防止脱水。出现头痛症状，应嘱病人平卧休息。轻微头痛2~3天后自行消失。中度头痛除平卧休息外可每日静脉输液2000ml左右，并给予止痛和镇静药物。如头痛严重，经上述治疗无效，可于硬膜外间隙内注入生理盐水10~15ml，效果一般较好。头痛特别严重可考虑注入自体血，但应注意无菌操作。
②尿潴留：其原因与被阻滞的骶神经恢复较慢，下腹部、肛门会阴部手术后切口疼痛，病人不习惯在床上排尿，以及应用吗啡等阿片类药有关。尿潴留症状一般可自行恢复，必要时可导尿。
③马尾神经综合症：其特点是感觉和运动障碍局限于会阴区和下肢远端，病人有大便失禁及尿道括约肌麻痹，是马尾神经丛受累的结果。如因穿刺损伤所致，一般数周或数月后可自愈，如为化学性损伤，神经功能较难恢复。
④其他：此外还有少见的颅神经麻痹、化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎等。颅神经麻痹主要因脑脊液漏失、脑下垂，颅神经牵拉受压所致，最容易受累的是第VI对外展神经。化脓性脑膜炎系操作时感染或病人有严重全身感染所致。粘连性蛛网膜炎系穿刺操作时带入异物或化学性物质，致蛛网膜和软膜发生增生性变化，可使蛛网膜下腔粘连闭塞，血管阻塞，致脊髓和脊神经根发生退行性改变。
（二） 硬膜外阻滞
硬膜外阻滞（epidural block, epidural anesthesia）根据给药方法不同有单次法和连续法。单次法所用的穿刺针细，对组织损伤小，但单次法的作用时间受限，不及连续法安全、机动和灵活。连续硬膜外阻滞系在硬膜外间隙插入导管，发生脊髓损伤的机会比连续蛛网膜下腔阻滞的小，因此临床上常用连续硬膜外阻滞。
1．适应证和禁忌证 硬膜外阻滞范围相对较易控制，血流动力学改变相应较轻，且起效较慢，有利于机体代偿，因此硬膜外阻滞的适应证较蛛网膜下腔阻滞广，从颈部、四肢、胸腹到会阴部都可应用硬膜外阻滞，但颈、上胸段硬膜外阻滞对循环、呼吸的影响较大，从麻醉安全性和麻醉管理上考虑，颈、上胸段硬膜外阻滞用于颈部、上肢、胸壁和乳房手术已逐渐减少。目前硬膜外阻滞较普遍应用于横膈以下腹部、盆腔、下肢和会阴部等手术。正常情况下上、中胸段硬膜外阻滞不能阻滞迷走神经，为避免牵拉反应，常与全麻复合用于上腹部手术。硬膜外阻滞还可用于术后镇痛及慢性疼痛的诊断和治疗等。
硬膜外阻滞的禁忌证与蛛网膜下腔阻滞相似，如：①病人不能合作；②全身严重感染或穿刺部位感染；③出凝血功能障碍性疾病或应用抗凝治疗；④中枢神经系统疾病或有外周神经感觉和运动异常；⑤ 脊柱严重畸形、脊椎外伤和慢性腰背痛；⑥ 严重心脏病和呼吸功能不全；⑦ 未得到治疗的休克。
2．硬膜外穿刺术 硬膜外阻滞时的体位、穿刺操作等基本上与蛛网膜下腔阻滞相同。
（1）穿刺点的选择与确认 硬膜外阻滞穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。为确定各棘突的位置，可参考下列体表解剖标志：①颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突；②两侧肩胛冈联线为第3胸椎棘突；③肩胛角联线为第7胸椎棘突；④两侧髂嵴最高点联线为第4腰椎棘突或腰3~4棘突间隙。
（2） 进针方法 连续硬膜外阻滞的穿刺针较粗，其尖端呈勺状，以便导管通过时能成直角改变方向。与蛛网膜下腔阻滞一样，硬膜外阻滞穿刺有直入法和侧入法，进针操作与蛛网膜下腔阻滞相同。由于胸椎棘突成叠瓦状排列，影响直入法进针，所以作胸段硬膜外阻滞，进针时较多用侧入法，在旁开背正中线1~2cm处进针，避开棘突的影响。进针时无论是直入或侧入，针尖均应在背正中线处刺破黄韧带。该部硬膜外间隙最宽，约3~5mm。进针时为防止刺破硬膜，每次进针距离不应超过3mm，刺入黄韧带时阻力骤增，针尖穿透黄韧带有阻力消失感。
（3）硬膜外间隙的确认 硬膜外阻滞的局麻药量比蛛网膜下腔阻滞的局麻药量要大几倍，因此给药前首先要确认针尖或导管在硬膜外间隙而不是在蛛网膜下腔或血管内。如果针尖在蛛网膜下腔则有脑脊液流出，反复抽吸抽出量增加。在硬膜外穿刺时如遇回流液较多时，回流液必须与脑脊液相鉴别。①观察回流量，注液在硬膜外间隙，反复抽吸，抽出量逐次减少；②根据回流液的理化特性，脑脊液的温度接近体温，pH为7.32，含有糖和蛋白，而局麻药的温度接近室温，pH<6.0，呈酸性，不含糖和蛋白。针尖在血管内则不断有血液流出，回抽液为纯血应重新穿刺，如果回抽液为血性，疑在血管内时，可作肾上腺素试验，注入肾上腺素15μg。若针尖或导管在静脉内，注药后心率可升高30次/分钟，持续约半分钟，病人有心悸、头痛等肾上腺素反应。
确认针尖或导管在硬膜外间隙的方法：①从操作开始，确认穿刺点定位，进针方向、深度等。②阻力骤减：针尖在黄韧带时阻力大，有坚韧的手感，用盛有生理盐水和气泡的注射器测试，有回弹的感觉，气泡缩小，液体不能注入。每次进针，均要测试，针尖突破黄韧带，阻力骤减，注药时气泡不再缩小，液体可顺利注入。③负压测定：硬膜外间隙是密闭的潜在性间隙，当穿刺针进入硬膜外间隙时，穿刺针向内压迫和推移有弹性的硬膜，使硬膜外间隙产生局部负压。在针蒂接上盛生理盐水的毛细管或在针蒂上悬挂一滴生理盐水或局麻药，则当针尖进入硬膜外间隙时见毛细管内液体或悬滴吸入，这些均可证明负压的存在。一般胸部硬膜外间隙负压较腰部明显。④其他辅助方法有插管试验：针尖在硬膜外间隙，导管一般都能顺利插入；试验用药：不能肯定针尖是否已进入硬膜外间隙，但已排除进入蛛网膜下腔可能时，可试注局麻药3~5ml。如能出现麻醉平面，提示已进入硬膜外间隙。
3. 局麻药和给药方法
（1）常用局麻药： ①利多卡因：常用1%~2%溶液，起效快，弥散力强，作用持续时间1小时左右，成年人一次最大用量为400mg，加入1:200,000肾上腺素，一次用量可达500mg，但久用后易出现快速耐药性。②丁卡因：常用0.25%~0.33%溶液，10~15分钟起效，20~30分钟作用完全，时效约2小时左右，一次最大用量为60mg。③布比卡因：常用0.25%~0.75%溶液，4~10分钟起效，15~30分钟作用完全，时效约为3~4小时，肌肉松弛作用只有在使用0.75%溶液时才满意。③罗哌卡因：常用0.25%~0.75%溶液，与布比卡因相比，罗哌卡因起效稍快，时效短，产生运动和感觉神经阻滞分离的程度大。临床上为达到起效快，作用完善和延长时效，局麻药常复合应用，如丁卡因和利多卡因复合应用，复合液浓度为丁卡因0.15%~0.2%，利多卡因1%~1.33%。
（2）局麻药浓度的选择：决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是局麻药的容量，决定阻滞深度的主要因素是局麻药的浓度，局麻药的种类、浓度和用量影响硬膜外阻滞的时效。单次硬膜外阻滞时一次用量大、时效长，连续硬膜外阻滞时分次小量给药，时效较短。局麻药的浓度低可以不阻滞运动神经，因此常用于术后镇痛及胸段硬膜外阻滞。而腹部手术需要良好的肌松，则局麻药浓度要高。此外，浓度的选择与病人全身情况有关，健壮病人所需的浓度偏高，婴幼儿、虚弱和老年病人所需的浓度较低。
（3）给药方法：硬膜外阻滞给药，首先是试验剂量，常用起效快的利多卡因，用量根据病情决定，一般为2~5ml，这样即使误入蛛网膜下腔也不致发生全脊椎麻醉。注射试验剂量后，要观察足够长时间，测定感觉阻滞平面、下肢活动及血压呼吸变化，排除误入蛛网膜下腔的可能。如果注药后5分钟内出现下肢感觉和运动消失，以及血压下降等症状，提示局麻药已误入蛛网膜下腔。如无蛛网膜下腔阻滞征象，可追加给药，并根据出现阻滞的平面范围、快慢以及血压变化决定追加药量，较安全的给药方法是分次小量给药，每隔5分钟注入局麻药3~5ml，直至阻滞范围达到手术要求，此时用药的总量即为首次总量或初量。在初量作用将消失时，可追加维持量，一般约为初量的1/2~1/3。
4．麻醉平面的调节 影响硬膜外阻滞平面的因素主要有：①穿刺间隙：麻醉平面的高低首先决定于穿刺间隙。麻醉平面的范围与穿刺间隙也有关，等量局麻药在胸段扩散范围最广，颈段次之，腰段最小；②导管方向：对药液扩散影响不大，无论导管向头侧或是向尾侧插入，药液总是易向头侧扩散；③局麻药容量：局麻药在硬膜外间隙的扩散随药液的容量增加而增大，追加注药可增加其沿纵轴的扩散范围；④注药方式：等容量的局麻药快速一次注入与间隔一定时间分次缓慢注入，前者弥散广、阻滞平面高，但快速注入局麻药在硬膜外间隙内分布可能不均匀，易产生阻滞不全影响麻醉效果。分次重复给药扩散范围较一次注药局麻药扩散范围小2~3个节段，但局麻药在硬膜外间隙分布均匀，发生阻滞不全相对较少；⑤老年、妊娠、糖尿病、动脉硬化、肥胖等病人注药后，麻醉范围较一般人广。
5．并发症
（1）穿破硬膜：硬膜外阻滞时穿破硬膜后，由于穿刺针粗，脑脊液流出快，较易明确诊断，但有时针尖已穿透硬膜或在置入导管时穿破硬膜进入蛛网膜下腔，而未及时发现，仍然按一般硬膜外阻滞给药方式给药，可致大量局麻药注入蛛网膜下腔而发生高位脊椎麻醉或全脊椎麻醉。发生全脊椎麻醉病人的意识消失，呼吸停止，血压下降，应尽快保持气道通畅或作气管插管进行人工呼吸，保证供氧，同时尽力维持循环稳定，如无心搏骤停，应快速补液和静注血管收缩药升高血压。穿破硬膜后，术后头痛的发生率高，处理与蛛网膜下腔阻滞后头痛的处理原则相似。
（2）局麻药的毒性反应：硬膜外阻滞的局麻药量较蛛网膜下腔阻滞的用量大，且硬膜外间隙内有丰富的血管丛，局麻药吸收快，如果穿刺针或导管误入血管较易发生局麻药全身毒性反应。针尖或导管损伤了血管，使局麻药吸收加快，以及一次用药剂量过大，超过限量也是易发生局麻药毒性反应的原因。
（3）阻滞平面异常广泛：除穿破硬膜发生全脊椎麻醉外，按正常方式给药，发生异常广泛平面阻滞的可能原因有：①病人有血管硬化、肥胖、老年、孕妇等病理生理异常，按正常人使用药量，造成相对逾量而出现广泛阻滞。②硬膜下腔阻滞，病人没有任何发生广泛阻滞的诱因，小剂量局麻药发生延迟的广泛感觉阻滞，但阻滞程度较差，可能呈斑块样阻滞不全，由于局麻药在硬膜下间隙的背部扩散，血压变化相对较小，作用消退也快。
（4）抑制机体生理功能：硬膜外阻滞造成血流动力学改变虽较蛛网膜下腔阻滞略轻，潜伏期相对较长，但其发生机制及影响与蛛网膜下腔阻滞相同。硬膜外阻滞对呼吸的影响，同样取决于阻滞部位与范围，诱发恶心呕吐的机制与蛛网膜下腔阻滞也相同。
（5）脊髓和脊神经损伤：系穿刺或插入导管引起，其预后与损伤程度与部位有关，脊髓损伤可致截瘫，脊神经损伤可造成感觉缺失、神经根痛，但运动受影响较小。
（6）硬膜外血肿：硬膜外穿刺插管损伤血管出血虽然发生率很高，但一般都能很快停止出血。但如果病人有凝血机制障碍，或正在抗凝治疗，则可形成血肿，压迫脊髓而致截瘫。若发现麻醉作用持久不消退，或消退后又出现，同时腰背部剧烈疼痛，应警惕有无硬膜外血肿。应及早诊断，行椎板切开减压术，清除血肿。手术应在血肿形成后8小时内进行，如超过24小时神经功能很难恢复。
（7）硬膜外脓肿：可能的原因是无菌操作不严格，病人有严重的全身感染，或穿刺部位感染，引发硬膜外腔感染并形成脓肿。病人先有剧烈的腰背痛，寒战高热，继而出现神经症状，起初是神经根受刺激引起的放射性疼痛，然后是肌无力和截瘫。治疗应予大剂量抗生素，并及早在出现截瘫前行椎板切开引流。
（8）脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉是一根终末血管，如长时间血供不足可导致脊髓前2/3缺血坏死，称脊髓前动脉综合症。病人一般无感觉异常，但有运动障碍。部分病人可逐渐恢复，也有些病人病情不断恶化，终致截瘫。可能的原因有病人原有动脉硬化，血管狭窄；手术中有长时间低血压；局麻药中肾上腺素的浓度过高，致血管强烈收缩所致。
6．骶管阻滞 骶管阻滞是局限于骶管区的硬膜外阻滞，是经骶裂孔穿刺，将局麻药注入骶管腔内阻滞骶神经。骶管阻滞主要适用于直肠下端、肛门会阴部手术，也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术，禁忌证为穿刺部位的感染和骶骨畸形。
（三） 蛛网膜下腔－硬膜外联合阻滞
蛛网膜下腔－硬膜外联合阻滞（combined spinal-epidural anesthesia），简称脊麻－硬膜外联合阻滞，适用于下腹部、盆腔及下肢手术。此法具有脊麻起效快、镇痛完全、肌松作用良好等优点，而且可经硬膜外导管间断给药，以满足长时间手术的需要，并可进行术后镇痛。脊麻－硬膜外联合阻滞有两种穿刺方法：
1. 两点穿刺法 先于较高的棘突间隙，如胸12腰1行硬膜外穿刺，置入导管行硬膜外阻滞，然后再于腰3~4或腰4~5棘突间隙穿刺行蛛网膜下腔阻滞。
2. 一点穿刺法 一般选腰2~3或腰3~4间隙，用特制的联合穿刺针先行硬膜外穿刺，确定针尖在硬膜外间隙后，经联合穿刺针置入25G脊麻穿刺针刺破硬膜，见脑脊液外流后注入局麻药行蛛网膜下腔阻滞。然后拔出脊麻穿刺针，置入硬膜外导管，行连续硬膜外阻滞。25G脊麻穿刺针很细，几乎没有脑脊液外漏，术后头痛的发生率明显下降。与两点法比较，一点法对病人损伤小，临床应用也更广泛。