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第三节 术后并发症的防治
术后并发症（postoperative complication）的防治是术后处理的重要组成部分，分一般并发症和特殊并发症。一般并发症在各种手术都可能发生，特殊并发症与手术方式相关。本节主要讨论术后一般并发症的防治。
一 、术后出血 分外出血和内出血两类。常见原因为术中止血不完善、原痉挛的小动脉舒张、结扎线脱落、或病人凝血机制障碍等。覆盖切口的敷料被血渗湿，应疑有切口出血。打开敷料检查切口，如有血液持续涌出，或在拆除部分缝线后看到出血点，可明确诊断。腹部手术后如腹腔引流持续流出血性液体，每小时引流量超过100ml，提示腹腔内出血；但如出血量较少，尤其是没有留置腹腔引流物者，早期表现并不明显，应严密观察病情变化，疑有腹腔内出血者需施行腹腔穿刺术以明确诊断。胸部手术后胸腔引流管持续流出血性液体，每小时引流量超过100ml，提示胸腔内出血，拍胸部X线片可显示胸腔积液。术后病人烦躁，在无高热、无心脏疾患等情况下心率持续增快，中心静脉压下降，低于5cmH2O，每小时尿量少于25ml，为出血性休克的早期表现，在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标无明显好转或继续加重，提示内出血。术后胃肠道出血还表现为呕血和黑便。
预防和治疗：术中严格止血，结扎可靠，关闭切口前应彻底检查术野和切口，确认无出血点。确诊为术后出血者应及时再次手术止血。
二、术后感染 由于手术、麻醉的打击，患者机体抵抗力下降，容易发生术后感染。常见部位在切口、肺部、胸腹腔、泌尿系，以细菌感染最为常见，霉菌、病毒感染也可以发生。
1. 呼吸系统感染 多见于老年人、长期吸烟和慢性肺部疾患的病人。这些病人全身抵抗力减弱，术后因呼吸活动受限，肺泡和支气管积聚分泌物不易咳出，容易堵塞支气管，引起肺不张。表现为发热、呼吸和心率增快，颈部气管可向患侧偏移，胸部叩诊在肺底可发现浊音或实音区，听诊可发现局部湿性啰音、呼吸音减弱、消失或闻管性呼吸音。血气分析示氧分压下降、二氧化碳分压升高。胸部X线检查可出现典型征象，可明确诊断。并发感染时体温明显升高，白细胞和粒细胞计数增高。
预防和治疗：有吸烟习惯的病人术前2周停止吸烟。呼吸道感染者待有效控制后才能手术，尽可能不用吸入麻醉。术中注意随时吸出呼吸道分泌物。术后鼓励病人作深呼吸和早期活动，协助病人咳痰，对痰液粘稠不易咳出者，应用蒸气雾化吸入和口服祛痰药；如痰量过多又不易咳出者可经支气管镜吸痰，呼吸困难者必要时行气管切开术，便于吸引痰液。对已发生肺部感染者应选择有效抗生素治疗。
2. 泌尿系统感染 常见为急性膀胱炎，上行感染可引起肾盂肾炎。尿潴留是导致泌尿系感染的基本原因。急性膀胱炎一般无全身症状，主要表现为尿频、尿急、尿痛，部分病人可有排尿困难。尿液检查见较多的红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎多见女性病人，主要表现为发冷发热、肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检可见大量白细胞和细菌。应作尿液培养以明确病原菌，为选择有效抗生素提供依据。
预防和治疗：术后指导病人自主排尿，及时处理尿潴留。保持排尿通畅和充分尿量，根据尿培养结果及时应用有效抗生素。
3. 切口感染 切口感染的原因除细菌入侵外，还受血肿、异物、局部组织血供不良，全身抵抗力下降等因素的影响。术后3～4d，切口疼痛不减轻甚至加重，严重者可伴体温升高，脉率加快，白细胞计数可增高，提示切口感染的可能。检查切口可发现红、肿、热、痛，或者有波动感等。必要时可局部穿刺，或拆除部分缝线，用血管钳撑开观察。有分泌物者应取标本送细菌学检查。可明确诊断并为选择有效抗生素提供依据。
预防和治疗：加强术前处理，提高病人抗御感染能力。术中应严格遵守无菌技术原则，手术操作轻柔，尽量避免组织损伤，严格止血。切口早期炎症，应使用有效的抗生素和局部理疗，促进炎症的吸收。已形成脓肿者，应切开引流，待创面清洁时行二期缝合，缩短切口愈合时间。
三、切口裂开 部分病人由于营养不良、组织愈合能力差、切口张力大、或缝合不当、切口感染等原因，在一定诱因下切口可全层或部分裂开。切口裂开多发生在术后1周左右，以腹部和肢体邻近关节部位较为多见。切口完全裂开时，可见血性渗出液浸湿敷料和腹腔内容物脱出，部分裂开时皮肤缝合虽未裂开，但深层组织完全或部分破裂。
预防和治疗： 缝合切口时应在良好麻醉、肌肉松弛的条件下进行，避免强行缝合造成组织撕裂。对估计发生术后切口裂开可能性大的病人，在依层缝合腹壁的基础上，加用全层腹膜减张缝合。术后及时处理腹胀，病人咳嗽时最好平卧，避免腹内压骤然增高。腹部手术后用腹带加压包扎腹部。切口完全裂开时，应立即用无菌敷料覆盖切口，送手术室在良好的麻醉下重新行减张缝合。切口部分裂开应视具体情况及时处理。
四、胃肠漏、胆漏、胰漏 胃肠道手术，胆道手术或胰腺手术中由于医源性损伤、吻合口缝合不当、或由于全身营养不良、局部血运不良等原因，术后3～7d可能发生胃肠漏、胆漏、胰漏。术后腹腔引流液骤然增多，为胃肠液、胆汁或清亮的胰液，应考虑术后胃肠漏、胆漏或胰漏的可能。应严密观察病情变化和引流液的情况。如漏出液少，引流通畅，可不出现明显的腹膜炎症状；如漏出液较多，引流不通畅，尤其是胆汁和胰液漏出，可导致局部或弥漫性腹膜炎，出现腹痛、腹胀、发热等症状，并有局部或全腹压痛及反跳痛等体征。上腹部术后漏出液积聚在膈下，可继发膈下积液和感染，临床上出现发热，腹胀，上腹胀痛等表现。
预防和治疗：术前准备充分，术中避免组织损伤和缺血，胃肠吻合，胆肠吻合，胰肠吻合操作规范，是避免术后发生胃肠漏，胆漏、胰漏的基本措施。对于手术创面较大，估计有渗漏可能者，术中应放置引流管，以便术后观察和处理。对发生胃肠漏、胆漏、胰漏者，应严密观察病情变化，根据不同情况及时处理。对腹膜炎较局限、全身反应较轻者，可在严密观察下行保守治疗，应禁食，持续胃肠减压、保持引流通畅，加强营养支持，不宜进食者应用全肠道外营养，应用抗生素控制感染，应用善得定可减少消化液的分泌，促进漏口的愈合。如腹膜炎明显，或引流不通畅，全身反应严重者，应及时再次手术。
五、褥疮 老年、衰弱病人术后长期卧床容易发生褥疮。早期背部、骶部、足跟后皮肤潮红、脱皮，如不及时处理，逐步发展成皮损、溃疡，因局部血运不良、愈合能力差，往往经久不愈。
预防和治疗：对术后不能早期下床活动的病人应定期翻身，受压部位使用橡皮气圈或棉圈，每天用热水擦洗一～二次，并用50％酒精按摩褥疮好发部位，促进局部血液循环。一旦发生褥疮需每日换药，清洗伤口脓性分泌物，清除坏死组织、外敷锌氧膏或磺胺嘧啶银霜，复盖上凡士林油纱和敷料，以预防伤口感染，促进肉芽生长，加快伤口愈合。