第三节 子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤。多见于育龄妇女。
(一)病因
目前尚未找到子宫肌瘤的确切病因。临床资料表明，其好发于育龄妇女，多数发生于30—50岁之间(占70％～80％)，尤多见于不孕症者。肌瘤在生育年龄期间可继续生长和发展，至绝经期停止生长，随后萎缩，提示子宫肌瘤的发生和生长可能与雌激素有关。
(二)子宫肌瘤病理
1．巨检
子宫肌瘤为球形实质性肿瘤，多发或单个，大小不一，表面光滑，表面有一层由子宫肌层受肌瘤压迫而形成的假包膜。一般肌瘤含纤维组织多，呈白色，质较硬，若肌瘤含平滑肌较多，则色略红，质较软。当肿瘤生长快、血运不足，发生缺血，造成一系列变性，可引起急性或慢性退行性变，常见变性有玻璃样变、囊性变、红色变、肉瘤变及钙化。
2．显微镜检 可见肌瘤由编织状排列的平滑肌纤维相互交叉组成，其间有不等量纤维组织。瘤细胞大小均匀，核染色较深。
(三)子宫肌瘤分类
按肌瘤所在部位可分为宫体肌瘤(占92％)和宫颈肌瘤(占8％)。
按肌瘤与子宫肌层的位置关系分3类：
1．肌壁间肌瘤 最常见，约占总数的60％一70％。肌瘤位于子宫肌层内，周围被肌层包绕。
2．浆膜下肌瘤 约占20％。肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面。
3．黏膜下肌瘤 肌瘤向宫腔方向生长并突出于宫腔内，表面由子宫黏膜层覆盖，称黏膜下肌瘤。
(四)子宫肌瘤临床表现
1．月经改变
较大的肌壁间肌瘤使子宫腔变大，子宫黏膜面积随之变大，子宫收缩不良或子宫黏膜增长过长等，使月经周期缩短、经期延长、经量增多、不规则阴道流血等。黏膜下肌瘤常表现为月经过多，随肌瘤增大，经期延长。一旦肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，有持续性或不规则阴道流血，甚至脓血性排液等。
2．腹部肿块
3．白带增多
肌壁间肌瘤使宫腔面积变大，黏膜腺体分泌物增多，盆腔冲血，致白带增多。当黏膜下肌瘤脱出于阴道内并发生感染时，白带增多、可为脓性或血性，或有腐烂组织自阴道排出。
4．腹痛、腰酸、下腹坠胀
肌瘤常引起腰酸、腰痛、下腹坠胀，且经期加重。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。
5．压迫症状 较大的肌瘤可压迫邻近器官引起相应症状。肌瘤压迫膀胱时，可引起尿频、排尿障碍、尿潴留等。肌瘤压迫直肠可引起便秘、排便困难等。
6，不孕
7．继发性贫血
8．体征
其体征与肌瘤的大小、位置、数目及有无变性有关。肌瘤较大者在腹部可扪及。妇科检查时，肌壁间肌瘤者常可触及增大的子宫，表面不规则、呈结节状。浆膜下肌瘤者可扪及有蒂与子宫相连的质地较硬的球状物。黏膜下肌瘤的子宫多均匀增大，有时可在宫颈口或阴道内见到红色、表面光滑的肌瘤。肌瘤发生感染时，有渗出、表层有炎性物覆盖或溃疡形成。
(五)子宫肌瘤辅助检查
常用的诊断检查方法有B超检查，还可采用子宫镜、腹腔镜协助诊断。
(六)治疗原则
根据病人年龄、症状、肌瘤大小、生育要求而选择治疗方案。
1、保守治疗
(1)随访观察：肌瘤小且无症状者，尤其是接近围绝经期的病人一般不需治疗，每3～6个月随访1次，若肌瘤增大或症状加重者，应考虑进行治疗。
(2)药物治疗：诊断明确的肌瘤，小于2个月妊娠子宫大小，症状不明显或较轻，尤其近绝经年龄或全身情况不能手术的病人，可考虑药物对症治疗。
2．手术治疗 手术治疗的方式有肌瘤切除术和子宫切除术。
(1)肌瘤切除术：适用于35岁以下希望保留生育功能的病人，保留子宫。
(2)子宫切除术：适用于肌瘤较大，症状明显，治疗效果不佳，无生育要求者。对年龄在50岁以下卵巢外观正常者，可考虑保留卵巢。
(七)子宫肌瘤护理措施
1．心理护理
2．鼓励病人摄入高蛋白、高维生素和含铁量丰富的食物。消化不良者应少食多餐并适当活动促进消化。病人应忌烟酒，忌食辛辣食物。
3．阴道出血
严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、脉搏细数等症状。保留会阴垫以准确估计阴道流血量和性质。大出血时，应及时与医师联系，及时处理。
4．协助完成有关检查，如血常规、凝血功能检查，检测血型，交叉配血，以备急用。
5，用药护理 注意服用铁剂的注意事项。
6．腹部肿块 注意观察肿块大小和症状。病人可感急性腹痛，体温升高。浆膜下子宫肌瘤蒂扭转可出现急性腹痛，应立即住院观察处理。
7．出院指导
应加强营养，适当活动，月经期间应多休息，避免疲劳。讲清楚药物的作用、给药途径、用药时间和剂量、药物副作用的表现和处理方法。嘱病人按预定随访时间接受医疗检查和指导。全子宫切除的病人术后可有少量暗红色阴道流血，血量逐渐减少，若术后7～8天出现阴道流血，多为阴道残端肠线吸收所致，出血量不多者暂观察；出血较多者可以明胶海绵压迫止血或缝合残端。术后1个月应到医院随访，检查伤口愈合情况。
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