第三节 绒毛膜癌
(一)概述
绒毛膜癌简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。早期就可以通过血液转移至全身各个组织器官，引起出血坏死。最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及肝等。
(二)病理改变
绒毛膜癌的病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。显微镜下检查典型的病变为滋养细胞极度不规则增生，增生与分化不良的滋养细胞，排列成片状，侵入子宫内膜和肌层，并伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。
(三)临床表现
1．病史 临床上常有葡萄胎、流产或足月产后。
2．阴道流血 为最主要的症状。表现为产后、流产后，尤其是在葡萄胎清宫术后出现阴道持续不规则出血，量多少不定。
3．盆腔包块及内出血
因增大子宫或阔韧带内血肿形成或增大的黄素化囊肿，病人往往有下腹包块。子宫内肿瘤穿破浆膜可引起腹腔内大出血，但多数在将穿破时大网膜即移形过来而粘于破口之处。因而出血缓慢，而在腹腔或盆腔内形成血肿。
4. 腹痛 癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致。也可因转移所致。
5．转移灶症状
因转移部位不同而发生不同的症状：如阴道转移破溃出血可发生阴道大出血；发生肺转移，则病人可有咯血、胸痛及憋气等；脑转移可出现头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫以及昏迷等；肝和脾转移可出现呕血及柏油样大便；肾转移可出现血尿等。
(四)辅助检查
1．绒毛膜促性腺激素(HCG)测定
产后、流产后，尤其葡萄胎清除后血HCG测定持续高水平，或一度正常后又有升高，在除外胎盘残留、不全流产或残存葡萄胎的情况下，应考虑有绒毛膜癌的可能。
2．超声检查 超声检查有助于早期确定滋养细胞疾病的性质。
3．其他影响学检查 X线摄片检查可发现肺转移病灶；CT可用于发现脑转移病灶及早期肺转移病灶；MRI可用以脑转移的诊断。
(五)治疗原则
滋养细胞肿瘤的治疗原则是：以化疗为主，手术为辅。
(六)护理
1．恶性滋养细胞肿瘤病人肺转移的护理
1)密切观察病情：护士应密切观察病人有无咳嗽、咯血、胸闷、胸痛等症状，遵医嘱给予镇静药物以减轻症状。
2)吸氧：呼吸困难的病人可间断给予吸氧，取半坐卧位，有利于呼吸及痰的排出。
2．滋养细胞脑转移病人的护理
1)病室环境：脑转移病人应置于单间并有专人护理，病室内保持空气新鲜，暗化光线，防止强光引起病人烦躁、紧张、头疼而加重病情。抽搐的病人应安置档，防止发生意外。
2)病情观察：绒癌脑转移是病情已进入晚期，病人可出现因瘤栓引起的一过性症状，如猝然摔倒、一过性肢体失灵、失语、失明等约数分钟或数小时可恢复。亦可因瘤体压迫致颅压增高，或瘤体破裂引起颅内出血，出现剧烈头痛、喷射性呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷等，以上症状往往来势凶猛，护士应随时观察病人病情变化，认真倾听病人的主诉，以便能及时发现病情变化及时进行抢救。
3)生活护理：做好生活护理，满足病人的基本生活需要。
4)皮肤护理：保持皮肤的清洁干燥及床单位的清洁无污物，偏瘫、昏迷的病人要定时翻身，防止褥疮的发生。
5)严格准确记录出入量：认真书写病情记录及准确记录出入量，注意病人每天的总入量应限制在2000～3000ml，以防止加重脑水肿，同时应尽量控制脑转移病人钠的摄入量。应用脱水药物时，应根据药物的特性掌握好输入速度，以保证良好的药效。
6)脑转移抽搐的护理：脑瘤期的病人，由于肿瘤压迫，病人可突然出现抽搐，当抽搐发生时应立即用开口器，以防舌咬伤，同时通知医生进行抢救。保持呼吸道通畅，定时吸痰，有义齿的病人取下义齿防止吞服。抽搐后，病人常有恶心，呕吐，此时为防止病人吸入呕吐物，应去枕平卧，头偏向一侧。大小便失禁者给予保留尿管长期开放。昏迷病人要定时翻身扣背，并做好口腔及皮肤护理，防止肺部并发症及褥疮的发生。
3．滋养细胞阴道转移病人的护理
1)阴道转移病人应尽早开始应用化疗，以便结节尽快消失。
2)阴道转移结节未破溃的病人应以卧床休息为主，活动时勿用力过猛过重，以免因摩擦引起结节破溃出血。
3)减少一切增加腹压的因素，如病人出现恶心、呕吐、咳嗽时应及时给予有效的处理，同时保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。
4)注意饮食：保证热量及蛋白质的需要，同时要粗细搭配及维生素的供给。
5)做好大出血抢救的各种准备，严密观察病情变化。
6)避免不必要的阴道检查及盆腔检查。如必须检查要先做指检，动作要轻柔，防止碰破结节引起出血。阴道转移的病人严禁行阴道冲洗。
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