第二节 产后出血
一、概念
胎儿娩出后24小时内出血量超过500m1者为产后出血。
产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位，其发生率约占分娩总数的2％一3％。
二、病因
(一)子宫收缩乏力
是产后出血的最主要原因，占产后出血总数的70％～80％。子宫收缩乏力可由产妇的全身因素，也可由子宫局部因素所致。
1．全身因素 产妇精神过度紧张，产程时间过长或难产，造成产妇体力衰竭；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产妇合并有急慢性的全身性疾病。
2．局部因素
①子宫过度膨胀，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、巨大儿、巨大胎盘等使子宫肌纤维过度伸展失去弹性；
②多产妇，反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多；
③子宫肌水肿，如妊娠期高血压疾病或严重贫血；
④子宫肌纤维发育不良，如妊娠合并子宫肌瘤或子宫畸形，影响子宫肌正常收缩；
⑤胎盘影响，如前置胎盘附着子宫下段，子宫肌被动收缩部分不易缩复。胎盘早剥，蜕膜坏死出血，子宫肌层渗血，胎盘后血肿；
⑥膀胱、直肠过度充盈，子宫夹持在膀胱与直肠之间，收缩受影响。
(二)胎盘因素
根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有：胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和(或)胎膜残留。以上各种原因均可影响子宫正常收缩而致产后出血。
(三)软产道裂伤
常因急产、子宫收缩过强、产程进展过快、软产道未经充分的扩张、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当、未做会阴侧切或因会阴侧切过小胎儿娩出时致软产道撕裂。软产道裂伤常见会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁形成腹膜后血肿，阔韧带内血肿而致大量出血。
(四)凝血机能障碍
包括两种情况：其一为妊娠合并凝血功能障碍性疾病：如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等；其二为妊娠并发症导致凝血功能障碍，如重度妊娠期高血压疾病、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久均可影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。以上原因可共存或相互影响。
三、临床表现
1．症状
产后出血的主要临床表现为阴道流血量过多。产妇面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时，产妇表现为怕冷、寒战、打哈欠、懒言或表情淡漠、呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。
2，体征
血压下降，脉搏细数，子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和瘀血排出。因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。
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