第九章 异常分娩的护理
第一节 产力异常
一、分类
在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常。子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类。每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。
二、产力异常的病因
(一)子宫收缩乏力
1.产妇精神紧张。
2．骨盆异常或胎位异常。
3．子宫壁过度膨胀，多次妊娠分娩、子宫的急慢性炎症，子宫肌瘤、子宫发育不良、子宫畸形等。
4．妊娠末期参与分娩过程的主要激素如雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足。
5．临产后不适当地使用大剂量镇静剂与止痛剂。
6．营养不良、贫血和其他慢性疾病，临产后进食与睡眠不足、过多的体力消耗、产妇过度疲劳、膀胱直肠充盈、前置胎盘等。
(二)子宫收缩过强
1.经产妇软产道阻力小。
2.缩宫素应用不当，如剂量过大等。
3.产妇的精神过度紧张、产程延长、极度疲劳、胎膜早破及粗暴地、多次宫腔内操作等，均可引起子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调性宫缩过强。
三、临床表现
(一)子宫收缩乏力
1．协调性子宫收缩乏力(低张性子宫收缩乏力)
子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低小于15mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩小于2次／10分钟。在收缩的高峰期，子宫体不隆起和变硬，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷。根据其在产程中出现的时间可分为：
① 原发性宫缩乏力，指产程开始即子宫收缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，产程延长；
② 继发性宫缩乏力，指产程开始子宫收缩正常，在产程进行到某一阶段(多在活跃期或第二产程)，子宫收缩力较弱，产程进展缓慢，甚至停滞。
2．不协调性子宫收缩乏力(高张性子宫收缩乏力)
子宫收缩的极性倒置，宫缩不是起自两侧子宫角部，宫缩的兴奋点是来自子宫下段的一处或多处，节律不协调。宫缩时宫底部不强，而是中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛。
这种宫缩容易使产妇自觉宫缩强，持续腹痛，拒按，精神紧张，烦躁不安，体力消耗，产程延长或停滞，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留。由于胎儿一胎盘循环障碍，可出现胎儿宫内窘迫。
3．产程曲线异常 子宫收缩乏力均可导致产程曲线异常，有以下七种：
(1)潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口开大3cm为潜伏期，超过16小时为潜伏期延长。
(2)活跃期延长：从宫口开大3cm开始至宫口开全为活跃期，超过8小时为活跃期延长。
(3)活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，为活跃期停滞。
(4)第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩，为第二产程延长。
(5)第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展，为第二产程停滞。
(6)胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产称，胎头下降速度初产妇／h，经产妇<2cm／h，称胎头下降延缓。
(7)胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称胎头下降停滞。总产程超过24小时称为滞产。
(二)子宫收缩过强
1．协调性子宫收缩过强
子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频(10分钟内有5次或以上的宫缩且持续达60秒或更长)，若产道无阻力，无头盆不称及胎位异常，往往产程进展很快，宫颈口在短时间内迅速开全，分娩在短时间内结束，造成急产，即总产程不超过3小时。多见于经产妇。由于宫缩过强、过频易致产道损伤、胎儿缺氧、胎死宫内或新生儿外伤等。
2．不协调性子宫收缩过强
(1)强直性子宫收缩：由于外界因素所引起宫颈口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇，产妇烦躁不安、持续腹痛、拒按。胎方位触诊不清，胎心音听不清。有时可在脐下或平脐处见一环状凹陷，即病理性缩复环。
(2)子宫痉挛性狭窄环：指子宫壁某部肌肉在外因下呈痉挛性不协调性子宫收缩所形成的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。此环特点是不随宫缩上升，阴道检查可触及狭窄环。产妇持续性腹痛、烦躁、宫颈扩张缓慢、胎先露下降停滞、胎心律不规则。
四、对母儿的影响
(一)子宫收缩乏力
产程延长、产妇体力耗损、肠胀气、尿潴留，易出现产伤、产后出血、产后感染等并发症，造成胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡，新生儿颅内出血发病率和死亡率增加。
(二)子宫收缩过强
子宫收缩过强可造成软产道损伤，若有梗阻可造成子宫破裂，且易引起产褥感染、胎盘滞留或产后出血，手术产机会增多；对胎儿及新生儿易引起胎儿窘迫、新生儿窒息甚至胎死宫内，新生儿颅内出血及感染，若坠地可致骨折、外伤等。
五、治疗原则
(一)子宫收缩乏力
对协调性子宫收缩乏力，原则是找出病因，针对病因进行处理，并根据情况选择分娩方式。对不协调性子宫收缩乏力，原则是恢复子宫收缩的生理极性和对称性，给予适当的镇静剂，使产妇充分休息后恢复为协调性子宫收缩，再适时选择结束分娩的方式和时间。
(二)子宫收缩过强
对有急产史的产妇，提前住院待产。临产先兆开始即应做好接生及抢救新生儿窒息的准备工作。对强直性子宫收缩，应及时给予宫缩抑制剂，如属梗阻性原因，应立即行剖宫产术。对子宫痉挛性狭窄环，应先寻找原因，然后及时给予纠正。
六、护理措施
(一)子宫收缩乏力
1．协调性子宫收缩乏力者 明显头盆不称不能从阴道分娩者，应积极做剖宫产的术前准备。估计可经阴道分娩者做好以下护理。
(1)第一产程的护理：
1)改善全身情况：
①保证休息，使其休息后体力有所恢复，子宫收缩力也得以恢复；
②补充营养、水分、电解质，鼓励产妇多进易消化、高热量饮食，对入量不足者需补充液体；
③保持膀胱和直肠的空虚状态。初产妇宫颈口开大不足4cm、胎膜未破者，可给予温肥皂水灌肠，以刺激子宫收缩。自然排尿有困难者可先行诱导法，无效时应予导尿。经上述处理后，子宫收缩力可加强。
2)加强子宫收缩：如经上述处理仍子宫收缩乏力，且能排除头盆不称、胎位异常和骨盆狭窄，无胎儿窘迫，产妇无剖宫产史，则按医嘱加强子宫收缩：针刺穴位，刺激乳头，人工破膜及缩宫素静脉滴注。
3)剖宫产术的准备：如经上述处理产程仍无进展，或出现胎儿宫内窘迫，产妇体力衰竭等，应立即行剖宫产的术前准备。
(2)第二产程的护理：经上述处理后，一般宫缩转为正常，进入第二产程。此时应做好阴道助产和抢救新生儿的准备。若第二产程出现子宫收缩乏力时，在无头盆不称的前提下，也应加强子宫收缩，给予缩宫素静脉滴注，促进产程进展。
(3)第三产程的护理：与医师继续合作，预防产后出血及感染；凡破膜时间超过12小时，总产程超过24小时，肛查或阴道助产操作多者，按医嘱应用抗生素预防感染。密切观察子宫收缩、阴道出血情况及生命体征的各项指标。
2．不协调性宫缩乏力者
按医嘱给予哌替啶100mg或吗啡10—15mg肌注，确保产妇充分休息。医护人员要关心病人，耐心细致地向产妇解释疼痛的原因，指导产妇宫缩时做深呼吸、腹部按摩及放松技巧，减轻疼痛。更多时间陪伴不协调性宫缩乏力的产妇，稳定其情绪。多数产妇均能恢复为协调性宫缩。若宫缩仍不协调或伴胎儿窘迫、头盆不称等，应及时通知医师，并做好剖宫产术和抢救新生儿的准备。
3．提供心理支持，减少焦虑与恐惧。
(二)子宫收缩过强
1.预防宫缩过强对母儿的损伤
有急产史的孕妇提前2周住院待产。经常巡视孕妇，一旦发生临产先兆，卧床休息，最好左侧卧位。需解大小便时，先查宫口大小及胎先露的下降情况。有临产先兆后提供缓解疼痛、减轻焦虑的支持性措施。鼓励产妇做深呼吸，提供背部按摩，嘱其不要向下屏气，以减慢分娩过程。密切观察产妇状况及时提供相应护理。
2．密切观察宫缩与产程进展 常规监测宫缩、胎心及母体生命体征变化。对急产者，提早做好接生及抢救新生儿准备。
3．分娩期及新生儿的处理 分娩时尽可能作会阴侧切术，遇有宫颈、阴道及会阴的撕裂伤，应及时发现并予缝合。新生儿按医嘱给维生素K肌注，预防颅内出血。
4．作好产后护理除观察宫体复旧、会阴伤口、阴道出血、生命体征等情况外，应向产妇进行健康教育及出院指导。新生儿如出现意外，需协助产妇及家属顺利度过哀伤期。
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