第八章 妊娠期合并症妇女的护理
第一节 心脏病
(一)心脏病与妊娠的相互影响
1．妊娠对心脏病的影响
(1)妊娠期孕妇总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加，32～34周达高峰，平均增加30％一45％，此后维持较高水平，产后2—6周逐渐恢复正常。总循环血量的增加引起心排出量增加和心率加快；尤其在妊娠晚期子宫增大，膈肌升高使心脏向上、向左前发生移位，导致心脏大血管轻度扭曲，易使患，心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命。
(2)分娩期是孕妇血流动力学变化最显著的阶段，加之机体能量及氧的消耗增加，是心脏负担最重的时期。在第一产程中，每次子宫收缩约250—500ml的血液被挤入体循环，加重心脏负担。第二产程中，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加，且分娩时产妇屏气用力动作使肺循环压力增加，心脏前后负荷显著加重。第三产程，胎儿娩出后，腹腔内压力骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少；继之胎盘循环停止，子宫收缩使子宫血窦内约500ml血液进入体循环，使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化，极易诱发心力衰竭。
(3)产褥期的前3天内，子宫收缩和缩复使大量血液进入体循环，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环，体循环血量仍有一定程度的增加；而妊娠期心血管系统的变化不能立即恢复至非孕状态，加之产妇伤口和宫缩疼痛、分娩疲劳、新生儿哺乳等负担，仍需预防心衰的发生。
总之，妊娠32～34周、分娩期及产后的最初3天内，是患有心脏病的孕妇最危险的时期。（分娩期第二产称心脏负担最重）
2．心脏病对妊娠的影响
心脏病不影响病人受孕。心功能I～Ⅱ级，无心力衰竭病史，且无其他并发症者，在密切监护下可以妊娠，必要时给予治疗。但有下列情况者一般不宜妊娠：心功能Ⅲ一Ⅳ级、既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病(法洛四联症等)、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心内膜炎、风湿热活动期者。如已妊娠应在早期终止。
心脏病孕妇心功能状态良好者，多以剖宫产终止妊娠。不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者，则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高。
根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级：
心功能I级：一般体力活动不受限。
心功能Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状。
心功能Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸，呼吸困难或继往有心力衰竭病史者。
心功能Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心衰症状，体力活动后加重。
(二)临床表现
1.早期心力衰竭 出现下列症状和体征应考虑为早期心力衰竭：
①轻微活动后即有胸闷心悸、气短；
②休息时心率超过110次／分；
③夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气；
④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
2．左心衰竭 以肺瘀血及心排出量降低为主要临床表现。症状包括：
①不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难为最早出现的症状，端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，严重者有哮鸣音即心源性哮喘、急性肺水肿是左心衰竭呼吸困难最严重的表现；
②咳嗽、咳痰、咯血；
③疲倦、乏力、头晕、心慌；
④少尿及肾功能损害症状。
体征包括：
①肺部湿哕音；
②除心脏病固有的基础体征外，一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
3.右心衰竭 以体静脉瘀血的临床表现为主。症状包括：
(1)消化道症状：腹胀、恶心、呕吐、食欲不振。
(2)劳力性呼吸困难。体征有：
①水肿，肝脏肿大；
②颈静脉征，如出现肝颈静脉反流征阳性则更具特征性；
③除心脏病固有体征外，还可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
4．全心衰竭
右心衰继发于左心衰而形成全心衰。出现右心衰后，阵发性呼吸困难等肺瘀血症状有所减轻。而左心衰则以心排血量减少的相关症状和体征为主，如疲乏、无力、头晕、少尿等。
(三)妊娠期合并心脏病的辅助检查
1．心电图检查
2. X线检查
3. 超声心动图
4. 胎儿电子监护仪
(四)妊娠期合并心脏病的治疗原则
心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的感染。其治疗原则为：
1．非孕期 确定病人是否可以妊娠。
2．妊娠期 凡不宜妊娠却已怀孕者，应在妊娠12周前行人工流产术；妊娠超过12周者应密切监护。对顽固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。
3．分娩期 心功能I一Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩，第二产程时需助产。心功能Ⅲ一Ⅳ级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并有其他并发症者，可选择剖宫产终止妊娠。
4．产褥期
产妇应充分休息且需严密监护。按医嘱应用广谱抗生素，产后1周左右无感染征象时停药。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建议1周行绝育术。
(五)护理措施
1．非孕期 决定是否适宜妊娠。对不应妊娠者，指导病人采取有效措施严格避孕。
2．妊娠期
(1)加强孕期保健，定期产前检查或家庭访视。重点评估心功能及胎儿宫内情况。
若心功能在Ⅲ级或以上，有心力衰竭者，均应立即入院治疗。心功能I一Ⅱ级者，应在妊娠36—38周入院待产。
(2)预防心力衰竭，保证孕妇每天至少10小时的睡眠且中午宜休息2小时，休息时采取左侧卧位或半卧位。指导孕妇应摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食，少量多餐，多食蔬菜和水果。妊娠16周后，每日食盐量不超过4—5g。
(3)预防治疗诱发心力衰竭的各种因素，如贫血、心律失常、妊娠期高血压疾病、各种感染、尤其是上呼吸道感染等。
(4)指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识。及时为家人提供信息。
3．急性心力衰竭的紧急处理
病人取坐位，双腿下垂；立即高流量加压吸氧，可用50％的酒精湿化；按医嘱用药，如吗啡、快速利尿剂、血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明)、强心剂、氨茶碱等。另外，一定情况下可用四肢轮流三肢结扎法。
4．心脏病妇女分娩期
(1)严密观察产程进展，左侧卧位，上半身抬高。正确识别早期心力衰竭的症状及体征。第一产程，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30分钟测胎心率1次。第二产程每10分钟测1次上述指标，或持续监护。给予吸氧。给予抗生素治疗持续至产后1周。
(2)缩短第二产程。
(3)预防产后出血。胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置沙袋，持续24小时。为防止产后出血过多，可静脉或肌内注射缩宫素(禁用麦角新碱)。遵医嘱输血、输液，仔细调整滴速。
(4)给予生理及情感支持，降低产妇及家属焦虑。
5．心脏病妇女产褥期
(1)产后72小时严密监测生命体征，产妇应半卧位或左侧卧位，保证充足休息， 必要时镇静，在心功能允许时，鼓励早期下床适度活动。
(2)心功能I～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养；Ⅲ级或以上者，应及时回乳。
(3)促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生。
(4)不宜再妊娠者在产后1周做绝育术，未做绝育术者应严格避孕。
(5)详细制定出院计划。
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