第三节 妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾衰竭，甚至发生母婴死亡。目前，妊娠期妇女所患有的原发性高血压被统称为妊娠期高血压疾病，与以前描述的妊娠高血压的术语是统一的。
(一)病因、病理
1.病因 发病原因至今未明，其好发因素及主要病因学说有：
(1)妊娠期高血压疾病好发因素：
①寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时；
②精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；
③年轻初产妇或高龄初产妇；
④有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；
⑤营养不良，如贫血、低蛋白血症者；
⑥体型矮胖者；
⑦子宫张力过高(如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及葡萄胎等)者；
⑧家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊娠期高血压疾病史者。
(2)病因学说：常见的妊娠期高血压疾病病因学说有以下几种：
①免疫学说：
②子宫一胎盘缺血缺氧学说：
③血管内皮机能障碍学说
④营养缺乏及其他因素
2．病理生理变化 基本病变是全身小动脉痉挛。
（二）临床表现及分类
高血压、水肿、蛋白尿是妊娠期高血压疾病的三大临床表现。
1．轻度妊娠期高血压疾病 血压轻度升高，可伴轻度蛋白尿和(或)水肿，此阶段可持续数日至数周，或逐渐发展，或迅速恶化。
(1)高血压：妊娠20周后血压开始升高≥140／90mmHg，但<150／100mmHg或超过原基础血压30／15mmHg。
(2)蛋白尿：略晚于血压升高，一般<0．5g／24h尿，开始时可无蛋白尿。
(3)水肿：最初可表现为体重的异常增加(即隐性水肿)，每周超过0．5kg，或出现凹陷性水肿。水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴、腹部，按之凹陷。水肿可分四级：“十”水肿局限于踝部和小腿；“十十”水肿延及大腿；"十十十 ”水肿延及外阴和腹部； “十十十十”全身水肿或伴腹水。
2. 中度妊娠期高血压疾病 血压≥150／100mmHg，但<160／110mmHg；尿蛋白 (+)，或≥0．5g／24h尿，但<5g／24h尿，或伴有水肿；无自觉症状。
3．重度妊娠期高血压疾病 血压≥160／110mmHg；尿蛋白(十十)一(十十十十)，或≥5g／24h尿；可有不同程度的水肿，并有一系列自觉症状。此阶段可分为先兆子痫和子痫。
(1)先兆子痫：除高血压、水肿、蛋白尿症状外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。
(2)子痫：即在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作，或伴昏迷。典型子痫发作表现为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头歪向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间，病人神志丧失。病情转轻时，抽搐次数减少，抽搐后很快苏醒，但有时抽搐频繁且持续时间较长，病人可陷入深昏迷状态。在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤，昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生在产后24小时内，称产后子痫。
妊娠期高血压疾病，尤其是重度妊娠期高血压疾病者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。
(三)辅助检查
1．实验室检查
(1)血液检查
(2)尿液检查
(3)肝、肾功能测定
2．眼底检查 重度妊娠期高血压疾病时，眼底小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2：3变为1：2，甚至1：4，或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜脱落，一时性失明等。
3. 其他检查 如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，可视病情而定。
(四)治疗原则
治疗原则为解痉、降压、镇静、合理扩容及利尿，适时终止妊娠。对于轻度妊娠期高血压疾病病人，应加强孕期检查，密切观察病情变化，以防发展为重症；中、重度妊娠期高血压疾病病人应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。常用的治疗药物有：
①解痉药物，以硫酸镁为首选。硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫病人。
②镇静药物，适用于对硫酸镁有禁忌或疗效不明显时，但分娩时应慎用。主要用药有地西泮和冬眠合剂。
③降压药物，仅适用于血压过高，特别是舒张压高的病人。常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。
④扩容药物，扩容应在解痉的基础上进行，应严密观察生命体征及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的有：白蛋白、全血、平衡液和低分子葡萄糖酐。
⑤利尿药物，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者。常用药物有呋噻米、甘露醇等。
(五)护理措施
1.妊娠期高血压疾病的预防
加强孕早期健康教育，促使孕妇自觉于妊娠早期开始作产前检查，并坚持定期检查。同时指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素以及富含铁、钙、锌的食物，减少过量脂肪和盐分摄入。从妊娠20周开始，每日补充钙剂2g。此外，孕妇应采取左侧卧位休息以增加胎盘绒毛血供，同时保持心情愉快也有助于妊娠期高血压疾病的预防。
2．轻度妊娠期高血压疾病孕妇的护理
(1)保证休息：可在家采取左侧卧位休息，减轻工作，创造安静、清洁环境，以保证充足睡眠。此外，孕妇精神放松、心情愉快也有助于抑制妊娠期高血压疾病的发展。
(2)调整饮食：轻度妊娠期高血压疾病孕妇需摄入足够的蛋白质、蔬菜，补充维生素、铁和钙剂。食盐(全身浮肿者除外)不必严格限制。
(3)加强产前保健：适当增加产前检查次数，加强母儿监测措施，防止发展为重症。同时向孕妇及家属讲解妊娠期高血压疾病相关知识，并督促孕妇每天数胎动，监测体重。
3．中、重度妊娠期高血压疾病孕妇的护理
(1)一般护理：
①中、重度妊娠期高血压疾病孕妇需住院治疗，左侧卧位卧床休息。保持病室安静，避免各种刺激。
②监测血压变化。每4小时测一次。随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。
③注意胎心变化，以及胎动有无改变。
④重度妊娠期高血压疾病孕妇适当限制食盐入量，记出入量、测尿蛋白，必要时测24小时蛋白定量，查肝肾功能、二氧化碳结合力等项目。
(2)用药护理
硫酸镁是目前治疗中、重度妊娠期高血压疾病的首选解痉药物。此药能抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，使骨骼肌松弛；镁离子可以刺激血管内皮细胞合成依前列醇，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，预防并控制子痫发作；同时镁离子可以提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。
硫酸镁的用药方法、毒性反应以及注意事项：
①用药方法：可采用肌内注射或静脉用药。
A 肌内注射作用时间长，但局部刺激性强。注射时应注意使用长针头、深部肌内注射，也可加利多卡因于硫酸镁溶液中，以缓解疼痛刺激，注射后注意预防注射部位感染。
B.静脉滴注或推注，可使血中浓度迅速达到有效水平，用药后约1小时，血浓度可达高峰，可避免肌内注射引起的不适。临床多采用两种方式互补长短，以维持体内有效浓度。
②毒性反应：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近。通常硫酸镁的滴注速度以1g／h为宜，不超过2g／h。每日维持用量15～20g。中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。
③注意事项：护士在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应检测膝腱反射必须存在、呼吸不少于16次／分、尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml，并随时准备好10％的葡萄糖酸钙注射液，以便及时予以解毒。10％葡萄糖酸钙lOml在静脉推注时宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复一次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24小时内不超过8次。
(3)子痫病人的护理：
①协助医生控制抽搐：病人一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可加用镇静药物。
②专人护理，防止受伤：子痫发生后，首先应保持病人呼吸道通畅，并立即给氧。病人取头低侧卧位。必要时，用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物，在病人昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药。
③减少刺激，避免诱发抽搐：安置病人于单人暗室，保持绝对安静，避免声、光刺激；治疗和护理操作尽量相对集中。
④严密监护：密切注意生命体征、记出入量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查。
⑤为终止妊娠做准备：子痫发作者往往在发作后自然临产。如经治疗病情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后24—48小时内引产，或子痫病人经药物控制后6—12小时，需考虑终止妊娠。护士做好终止妊娠的准备。
4.妊娠期高血压疾病孕妇的产时及产后护理
若经阴道分娩，在第一产程中应密切监测病人的生命体征、尿量、胎心及宫缩情况以及有无自觉症状。尽量缩短第二产程。第三产程中须预防产后出血，在胎儿娩出前肩后立即静脉推注缩宫素(禁用麦角新碱)。观察血压变化，重视病人主诉。病情较重者于分娩开始即需开放静脉。胎儿娩出后测血压，病情稳定者，方可送回病房。重症病人产后应继续硫酸镁治疗1～2天，因产后24小时至5天内仍有发生子痫的可能。产褥期仍需继续监测产妇血压，产后48小时内应至少每4小时观察一次血压。同时严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。
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