第七章 妊娠期并发症妇女的护理
第一节 流产
凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。
发生于妊娠12周以前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。
自然流产的发生率占全部妊娠的15％左右，多数为早期流产。
(一)病因、病理
1.病因
导致流产的原因很多，主要是：
(1)染色体异常：是主要原因。
(2)母体因素：全身性疾病如妊娠期急性高热、患严重贫血或心力衰竭、感染后细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环可能引起流产。此外，内分泌功能失调、身体或精神创伤也可导致流产。
(3)胎盘因素：滋养细胞的发育和功能不全是胚胎早期死亡的重要原因。此外，胎盘内巨大梗死、前置胎盘、胎盘早期剥离而致胎盘血循环障碍，胎儿死亡等可致流产。
(4)其他因素：如免疫因素、母儿血型不合可能引起流产。接触一些有害的化学物质和物理因素可直接或间接对胚胎或胎儿造成损害，引起流产。另外，妊娠期特别是妊娠早期行腹部手术，劳动过度、性交，或有吸烟、酗酒、吸毒等不良习惯等，均可刺激子宫收缩而引起流产。
2.病理
早期流产时胚胎多数先死亡，继之底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层剥离，引起子宫收缩而被排出。在妊娠8周内发生的流产，妊娠产物多数可以完全从子宫壁剥离而排出，出血不多。在妊娠8—12周时发生流产，妊娠产物不易完全从子宫壁剥离而排出，出血较多。妊娠12周后，流产过程与足月分娩相似。偶尔有胎儿被挤压可形成纸样胎儿，或钙化形成石胎。
(二)临床表现
停经、腹痛及阴道出血是流产的主要临床症状。
1.先兆流产
表现为停经后先出现少阴道流血，量比月经少，有时伴有轻微下腹痛，腰痛。妇科检查子宫大小与停经周数相符，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。经休息及治疗后，若流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。
2．难免流产
由先兆流产发展而来，流产已不可避免。表现为阴道流血量增多，阵发性腹痛加重。妇科检查子宫大小与停经周数相符或略小，宫颈口已扩张，但组织尚未排出；晚期难免流产还可有羊水流出或见胚胎组织或胎囊堵于宫口。
3．不全流产
由难免流产发展而来，妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫内，影响子宫收缩，可致阴道出血持续不止，严重时引起出血性休克，下腹痛减轻。妇科检查一般子宫小于停经周数，宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内，有时宫颈口已关闭。
4．完全流产 妊娠产物已完全排出，阴道出血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查子宫接近未孕大小或略大，宫颈口已关闭。
5．稽留流产
胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后，子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，若已至妊娠中期，孕妇感觉不到腹部增大，胎动消失。妇科检查子宫小于妊娠周数，宫颈口关闭。听诊不能闻及胎心。
6．习惯性流产
指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、染色体异常等；晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。
流产时若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染。严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称感染性流产。
(三)辅助检查
1．妇科检查
2．实验室检查
3．B型超声显像
(四)治疗原则
1．先兆流产
处理原则是卧床休息，禁止性生活；减少刺激；必要时给予对胎儿危害小的镇静剂；对于黄体功能不足的孕妇，每日肌注黄体酮保胎；并注意及时进行超声检查，了解胚胎发育情况。
2．难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，以防止出血和感染。
3．不全流产 一经确诊，应行吸宫术或钳刮术以清除宫腔内残留组织。
4．完全流产 如无感染征象，一般不需特殊处理。
5．稽留流产 应及时促使胎儿和胎盘排出，以防稽留日久发生凝血机能障碍。处理前应做凝血功能检查。
6．习惯性流产 以预防为主，在受孕前，对男女双方均应进行详细检查。
(五)护理措施
对于不同类型的流产孕妇，护理措施不同。
1．先兆流产孕妇的护理
需卧床休息，禁止性生活，禁用肥皂水灌肠。通常遵医嘱给孕妇适量镇静剂、孕激素等。随时评估孕妇的病情变化。同时注意观察孕妇的情绪反应，稳定孕妇情绪，增强保胎信心。
2．妊娠不能再继续者的护理
护士应积极采取措施，及时做好终止妊娠的准备，协助手术过程，使妊娠产物完全排出。
3. 预防感染
护士应监测病人的体温、血象及阴道流血、分泌物的性质、颜色、气味等，并严格执行无菌操作规程，加强会阴部护理。嘱病人流产后返院复查，确定无禁忌证后，方可开始性生活。
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