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五、创伤的治疗
创伤的治疗大致分为三部分，即急救、确定性治疗和康复治疗。急救包括院前和院内急救。院前急救在事故或安全现场以及转运伤员的运输工具(救护车、救护直升机等)内进行，以便伤员能迅速、安全转运。由于医务人员水平、急救设备和现场条件的限制，院前急救仅要求完成维持生命的基本处理，如包扎伤口、保持呼吸道通畅、止痛等。院内急救在医院急诊科室内实施，包括心、肺复苏，完成如气管切开、胸腔闭式引流等紧急救治处理。在伤员生命体征稳定后，开展确定性治疗，如固定骨折、清创、修复损伤血管、修补腹腔空腔与实质器官等。在损伤组织修复后，尚需进行康复治疗，其目标是通过功能锻炼、理疗以及心理治疗，使创伤病人损伤组织恢复或部分代偿已丧失的功能。
(一) 急救
1. 气道：必须保持呼吸道通畅。在现场急救时，应迅速清除伤员鼻、咽喉部的异物、凝血块、痰液、呕吐物，对下颌骨骨折而无颈椎损伤的伤员，可将颈部托起，头后仰，使气道开放；对深昏迷及舌后坠的颅脑伤伤员，可将舌提出，也可放置口咽通气管；对喉部损伤所致呼吸不畅者，可暂行环甲膜穿刺或切开，待伤员转运入院后可行气管切开。
2. 呼吸：维持足够的通气量和肺泡换气功能是呼吸支持的重要部分。口对口呼吸对现场抢救无自主呼吸的病人常有较好的效果。应在现场堵塞开放性气胸胸腔伤口，使之变成闭合性气胸，再行胸腔闭式引流。血胸引流可采用腋中线第五肋间插管，引流前应静脉输液以防引流后循环虚脱。锁骨中线第二肋间穿刺排气可迅速缓解张力性气胸病人呼吸困难症状。对多根肋骨骨折引起的反常呼吸和纵膈摆动，应先用加垫包扎法限制部分胸壁的浮动，继而用肋骨外固定或内固定(机械正压呼吸)，以保障呼吸和骨折愈合。
3. 循环：对低血容量休克病人，应在迅速控制出血的同时，立即建立两条大口径(14号-16号)的静脉通路，快速输入乳酸林格氏液2000ml(儿童为20ml/kg体重)，维持于桡动脉搏动可触及，即动脉血压>90mmHg。高渗盐水7.5%氯化钠液(40ml/kg)的输入有良好的复苏效果，输入250ml相当于等渗液2000ml的效果。如丢失30%的血容量，需补充全血。活动性骨折需固定，以免加重休克，张力性气胸或心脏压塞引起心原性休克时，立即实施胸腔穿刺排气或心包穿刺排液。发现心跳骤停者需行体外心脏按压、胸内心脏按压、心室腔注射复苏药物，存在心室纤颤时可电击除颤。脑干、颈、胸段脊髓损伤可引起神经原性休克，可应用苯肾上腺素等静滴(1~2ug/kg/min)维持血压。
4. 神经系统：搬运脊柱、脊髓伤病人应采用硬板担架，避免脊柱活动或扭转加重损伤。颈椎损伤时需用颈圈固定。伤后8h内对脊髓钝性伤病人静脉可输入甲基强的松龙30mg/kg，1h内输完，然后以5.4mg/kg剂量持续输入23h，该措施有保护脊髓功能的作用。对颅脑伤急救的重点在保持适宜的脑灌注压，可适当静脉补液、吸氧、维持动脉血压大于70~80mmHg，并采取抬高病人头部30°～45°，保持头部中线位以利静脉回流，应用甘露醇、速尿等药物降低颅内压的综合急救措施。
(二) 确定性治疗
1. 颅脑伤 清创缝合单纯头皮软组织伤。做好颅内清创减压术，清创后应对硬脑膜和头皮伤口进行一期缝合，防治脑水肿、颅内压增高和颅内感染。
2 .颌面、颈部伤 对颌面部软组织清创时应尽量保留软组织，力争一期修复损伤动脉。颈部两侧均损伤时，可以结扎损伤静脉，采用可吸收缝合线修复颈部呼吸道和食管壁伤口。
3. 胸部伤 插入胸腔闭式引流管后，首次引流血量1500ml以上或连续4h引流血量超过2000ml应开胸止血。手术切除胸壁伤口的坏死软组织后缝合。大块的胸部软组织缺损可采用聚四氟乙烯网修复。结扎和贯穿缝合肋间或胸壁血管出血处。对多根肋骨骨折引起连枷胸，除采用肋间神经封闭止痛外，可采用牵引固定或内固定。
4. 腹部伤 依据伤史、物理检查，明确存在腹内脏器损伤后应剖腹探查。如合并失血性休克应在抗休克的同时紧急进行手术止血。肝脏破裂大出血可在阻断肝门血管，控制出血的基础上，再进行缝扎止血和裂口缝合修补。血流动力学状况稳定的脾破裂可行手术修补，但战时多采用脾切除术。十二指肠、小肠损伤的手术治疗以缝合或吻合为主。结肠损伤可行肠外置或肠切除加造口，横结肠、降结肠和直肠损伤时常采用结肠双造口术外置。肾脏损伤的救治原则是尽可能保留肾组织。为控制骨盆进行性出血可结扎髂内动脉。
5. 脊柱、脊髓伤 对开放性脊柱伤，如硬脊膜有破裂，清创后缝合或修补硬脊膜。闭合性脊髓、脊柱伤出现脊髓损伤症状加重时，应行手术探查。
6. 四肢及周围血管伤 所有四肢开放性伤都应在伤后6 ~8h内尽早外科清创，以使污染伤口在尚未发展感染时转变为或接近清洁伤口。火器伤伤道污染重、组织损伤广泛，因此应在清创后3 ~5d行延期缝合。腘动、静脉损伤、肌肉广泛挫伤、伤员长期处于休克状态时，应实施筋膜切开术，以防止筋膜内压力超过毛细血管灌注压，出现筋膜间隙综合征，造成组织坏死。应尽早复位、固定肢体骨折。应在伤后8h内尽早完成重要动脉损伤的修补或吻合，血管缺损过长可采用自体静脉移植或人工血管修复。
第二节 浅部软组织创伤
浅部软组织创伤主要指皮肤与浅层肌层之间的损伤，不包括较大的血管、神经、骨骼及其他器官的损伤，常为钝器打击、锐器切割、重力挤压、过度牵拉等所致。
一、挫 伤
浅部软组织的挫伤(contusion)多为钝物打击、体位改变或碰撞坚硬物体所引起的闭合性损伤。临床表现为局部肿胀、疼痛、皮肤发红或青紫，或伴局部功能障碍。病理变化为浅部软组织部分细胞受损，微血管破裂出血或渗血，继而发生炎症反应。经过一段时间后，局部的损伤产物可自行吸收，炎症消退而组织逐渐修复。
治疗：伤后早期可局部冷敷或加压包扎，以减少组织内出血。局部制动以减轻疼痛。伤后12h起应改为局部热敷或理疗而利瘀血吸收消散。还可选用止痛、活血化瘀的中药外敷（如舒经活络油）和内服（如三七片、云南白药等）。少数挫伤后有较大血肿产生时，应予加压包扎，约3d后血肿液化出现波动感时，酌情用针吸法抽出陈旧性血液，再加压包扎。浅部软组织挫伤诊治时必须排除深部组织损伤，避免延误治疗。
二、小刺伤
浅部软组织的小刺伤(pricking wound)大多由针、铁钉、木刺、竹签等细长、尖锐物刺伤组织造成。伤口小，可伴出血，可能引起感染，容易残留异物。
小刺伤的伤口出血一般不多，直接压迫3 ~ 5 min即可止血。止血后用 70％酒精或碘伏液涂擦，以无菌敷料覆盖。伤口内若残留异物，应尽量设法取出，然后消毒包扎。对污染重的刺伤处理时，不应忽略采取抗感染，防止破伤风发生的措施。