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三、创伤修复
创伤愈合可分为两种基本形式，一是由结构与功能相同的组织再生来完成，修复后的组织与原来的完全相同或基本相同，称为完全再生(修复)，如肝脏、骨骼；二是由成纤维细胞、毛细血管构成的肉芽组织充填伤口，继而转变为瘢痕组织，称为不完全再生(修复)，这是创伤愈合常见的形式。
胎儿创伤愈合不同于成人，伤口愈合中无炎症反应和瘢痕形成，损伤的组织可完全再生。
(一) 创伤愈合的类型
1．一期愈合(原发愈合) 为切缘对合良好的闭合性伤口，如缝合的清洁皮肤切口，肉芽组织少，形成极小的瘢痕。愈合后功能良好。
2．二期愈合(瘢痕愈合) 多发生于组织创面范围较大，坏死组织较多，伤口感染明显，初期外科处理不及时或不正确的伤口，需经肉芽组织填充组织缺损，瘢痕化明显是该期愈合重要特征。
(二) 创伤修复的过程 可分为三个阶段。
1. 炎症期：损伤组织的止血与炎症反应是此期的重要特征，由于凝血和炎症反应，损伤组织中沉积的纤维蛋白和糖蛋白、玻基结合素、纤维结合蛋白为修复细胞移行进入损伤部位提供了临时性基质，血小板脱颗粒和移入损伤组织的巨噬细胞释放各种因子，启动了修复细胞的迁移和增殖。
2. 增殖期：成纤维细胞、血管内皮细胞在血小板、巨噬细胞释放的生长因子刺激下，迁移进入伤口，这一进程在伤后2~3d已较明显。成纤维细胞和由内皮细胞分化和移行形成的毛细血管网构成肉芽组织，充填组织裂隙。位于伤缘、表皮基底层和皮肤附属器的上皮细胞，也以每天1mm的速度迁移，一期愈合的伤口在伤后24 ~48h形成上皮层。
在各种生长因子的刺激作用下，迁移至损伤组织的成纤维细胞开始合成并释放胶原蛋白、粘连蛋白和蛋白多糖等细胞间质成分。胶原蛋白在细胞外形成胶原纤维。随着细胞间质胶原纤维的增加，以及成纤维细胞和毛细血管减少，肉芽组织最终转化为瘢痕组织。伤后4 ~5d肉芽组织中出现肌成纤维细胞，这是由成纤维细胞、平滑肌细胞以及血管周细胞分化而来。肌成纤维细胞收缩使伤口面积缩小。
3. 重塑期：最初形成的瘢痕组织由于胶原过多，排列紊乱，因而硬度和张力都不适应生理需要，需要经过较长的时间的改建、重塑，胶原酶和其他酶降解多余的胶原纤维，最终形成按应力方向排列的胶原纤维束，这一过程将持续12至18个月，但瘢痕组织难以恢复到未损伤组织的强度和弹性。
(三) 影响创伤修复的因素
1. 感染：损伤组织感染后，细菌的外毒素、内毒素和蛋白水解酶都可损伤细胞和基质，使局部组织成为化脓性病灶，肉芽组织生长缓慢。严重贫血、低蛋白血症、血管疾患、糖尿病等代谢疾病以及全身免疫功能抑制，可造成感染发生和加重。引起感染的局部因素包括伤道内异物存留，残存的坏死组织、血肿与凝血块，关闭伤口后形成的死腔等。
2. 血液循环障碍：损伤组织氧分压低于30mmHg时，成纤维细胞合成和分泌胶原蛋白的功能被抑制。休克、伤前患有闭塞性脉管炎、静脉曲张、闭塞性动脉硬化症、结节性多动脉炎等周围性血管疾患和静脉功能不全，以及伤口包扎过紧都可能引起局部灌流障碍，组织修复延迟。
3. 营养状况：营养不良者伤口愈合延缓。维生素C以及铁、钙、镁、锌等离子的缺乏，影响胶原和其它蛋白合成。
4. 免疫抑制：艾滋病患者免疫功能缺陷，组织创伤后易发生感染或出现Kaposi肉瘤。糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病时，机体功能被抑制，影响组织愈合过程。
5. 药物及其它物理、化学因素：糖皮质激素、消炎痛等抑制炎症反应的药物、细胞毒性药物、放射线均可抑制创伤性炎症反应和修复细胞合成蛋白。
四、创伤的诊断
对创伤实施正确的治疗，需了解创伤的部位、性质、程度、全身病理生理变化以及并发症。，应迅速完成对危重伤员病史询问和初步检查，了解循环呼吸、神经系统的功能状况和损伤特点，以便及时开展复苏治疗，待伤员生命体征基本稳定后，再进行较详细的后继检查，以了解是否存在其它合并损伤，确定下一步治疗计划。
(一) 病史询问
1. 致伤原因、机制、作用部位、受伤时的体位：如火器伤时由于投射物飞行速度快、动能大，因而击中机体造成的损伤远较刀伤重。高处直立位坠落时，可造成跟骨、股骨和脊柱压缩性骨折。又如高速行驶的汽车前端撞击时，驾驶员膝部与车内仪表盘相撞，可能发生髌骨骨折、膝关节后脱位、腘动脉损伤、股骨干骨折、髋臼后缘骨折等。
2. 伤后症状：运动障碍、感觉障碍、排尿障碍是判定损伤部位或合并症的重要线索。头部受伤后出现意识障碍常存在脑实质损伤，寒战、发热伤员常有较严重的感染。大量体液缺失伤员常口诉口渴
3. 了解经过的处理和既往史、药物过敏史。
(二) 检查
1. 初步检查：对危及生命的创伤病人的初步检查，按照检查气道(airway)、呼吸(breathing)、循环(circulation)、神经功能障碍(disability)和暴露(exposure)伤员身体完成体检的流程(ABCDE)，以便及时开展复苏治疗。存在大批量创伤病人时，尤其应注意不出声者，因窒息、深度休克或昏迷的病人不能呼吸呻吟。
应查明病人气道是否通畅，有无呼吸道阻塞。出血、异物吸入、舌后坠、呼吸道水肿都可能引起呼吸道阻塞。听诊判定肺脏有无异常的呼吸音，观察胸壁运动状况。如呼吸音消失、叩诊时过度回响、心尖搏动，气管偏向健侧或胸壁反常运动，可能是危及生命张力性气胸或连枷胸。血、气胸时肺呼吸音减弱或消失。观察动脉收缩压、脉率、皮肤温度、毛细血管充盈时间、颈静脉显露的变化，了解全身血液循环情况。如发现皮肤苍白、温度低、脉率快、血压降低，应检查有无活动性出血。监测中心静脉压、每小时尿量，以了解血容量不足和/或心功能不全。神经功能的评估依据，意识状态、瞳孔大小、对光反应以及对疼痛刺激的运动反应、肌张力等，如受伤人员不能完成简单的自主动作、双侧瞳孔不等，肢体对疼痛刺激反应不对称是神经系统受损的表现。在完成上述对生命体征的评估后，应在保暖的情况下脱去病人的衣物，认真检查包括背部、会阴、腋下等体表各部位，以免遗漏损伤。
2. 后续(二期)检查：在危及生命的情况得到初步处理后，应认真进行全面系统体检和其他辅助检查，以确定损伤部位、性质。如对开放性损伤，应详细检查伤口或创面形状、大小、污染、出血、异物、外露组织的性质，伤道走向；头部伤需要观察头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、反射、肢体运动和肌张力，进行X线、CT检查等；腹部检查需要了解有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，观察移动性浊音，肝浊音区、肠鸣音是否存在等，开展CT、B超检查，进行腹腔灌洗和其他实验室检查。
3. 辅助检查：对创伤诊断有一定意义，但切记不能因此延误救治。实验室检查有血常规、尿常规、凝血功能、动脉血气分析、血电解质和pH、肝、肾功能检查，了解创伤对血液系统和脏器功能的变化，评价复苏效果。体检后尚不能明确的组织损伤，可进行影像学检查，X线平片或透视检查可明确骨折、血胸、气胸、纵膈扩张、膈下游离气体等。CT检查可辅助诊断颅脑损伤，发现硬膜外和硬膜下血肿。对腹部创伤采用CT检查可确定腹腔实质器官、腹膜后损伤。超声波检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾包膜破裂等。