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第一节 概 论
外科感染（surgical infection）是指需要手术治疗的感染性疾病，和继发于创伤、手术、烧伤以及器械检查或插管等引起的感染。约占所有外科疾病的1/3～1/2，因此必须重视外科感染的预防和治疗。外科感染具有以下特点：①多为几种细菌的混合感染；②病变多为器质性，感染的组织发生化脓、坏死而需外科手术治疗；③医院内感染和内源性感染增多，且治疗较困难；④局部症状较突出。
一、分类 从不同的角度可将外科感染分类如下：
（一）按不同致病菌的种类和性质分类
1、非特异性感染（nonspecific infection）又称化脓性感染或一般性感染，占外科感染的绝大多数，如疖、痈、丹毒、急性阑尾炎、急性胆囊炎以及各种手术后的感染等。其致病菌多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、拟杆菌等。
2、特异性感染（specific infection）是指除引起一般性感染以外的病原菌所引起的感染，如结核、破伤风、气性坏疽等。其临床表现特殊，需特殊隔离治疗。
（二）按病程的长短归类
1.急性感染 是指病程在3周以内的感染。病变以急性炎症为主，起病急骤、进展较快。
2.慢性感染 指病程达到或超过2个月的外科感染。此类感染可以是一开始就呈慢性起病，如结核病；也可由急性感染迁延转为慢性。
3.亚急性感染 指病程介于急性感染和慢性感染之间的感染。
（三）按发生的情况归类，可分为条件感染(opportunistic infection)，二重感染（superinfection）和院内感染(nosocomial infection)等。
1. 条件感染 其致病菌多为平常的非致病性病菌或是致病力较弱的致病菌。当入侵的致病菌数量过多或是机体的抵抗力量等下降时，非致病性病菌可变成致病菌而引发感染。
2. 二重感染 多是在使用广谱抗生素治疗感染的过程中原有的致病菌被抑制，而耐药的致病菌如金黄色葡萄球菌，白色念珠菌等大量繁殖，成为主要致病菌，形成二重感染。
3. 院内感染 是指在住院48小时后发生的感染，其致病菌主要是条件致病菌。
二、病原菌 外科感染的病原菌包括细菌、真菌、病毒、立克次体、支原体等，但临床上以细菌致病最为常见。
1.葡萄球菌 是最常见的革兰氏阳性球菌，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等。金黄色葡萄球菌除产生血浆性凝固酶外，还产生溶血素、杀白细胞素等，毒力甚强。它所引起的感染特点是局限性组织坏死，产生大量无臭性黄色脓液，常伴有转移性脓肿，可造成全身性感染。此类葡萄球菌多是耐甲氧西林的菌株，万古霉素是其治疗的首选。
2.链球菌 是呈链状排列的革兰氏阳性球菌,最为常见的是溶血性链球菌、草绿色链球菌和粪链球菌。溶血性链球菌可产生溶血素和透明质酸酶、纤维蛋白酶等多种蛋白酶，这些酶能破坏纤维化的脓腔壁，使感染易于扩散而难于局限化。链球菌所致感染的脓液呈淡红色，稀薄量多，感染扩散迅速，多见于急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎、扁桃体炎等。链球菌中除肺炎双球菌外，几乎都对青霉素G和其它的β－内酰胺类抗生素敏感。
3.大肠杆菌 是兼性革兰氏阴性厌氧菌，为寄居于肠道内的正常菌群，但它一旦易位则可引起化脓性炎症，如急性胆囊炎、细菌性肝脓肿等。大肠杆菌感染的脓液多有典型的粪臭味。
4.绿脓杆菌 是革兰氏阴性需氧菌，因其脓液呈蓝绿色而得名。其脓液有特殊的甜臭味。绿脓杆菌是大面积烧伤和其它创伤后晚期创面感染的主要致病菌。
5.变形杆菌 是需氧或兼性厌氧的革兰氏阴性杆菌，存在于肠道和下尿道内，是尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染的致病菌之一，其脓液具有一种特殊的恶臭。
6.肠球菌 是革兰氏阳性球菌，多是在腹腔内感染的混合感染中发现，肠球菌性脓毒症的病人预后极差。治疗首选庆大霉素和氨苄青霉素联合应用。
7.厌氧菌 厌氧菌是正常胃肠道，包括口腔在内的数量最多的常驻菌群，以脆弱类拟杆菌最为常见。治疗首选甲硝唑。
三、病因 外科感染的发生不仅取决于入侵致病菌的数量和毒性，而且取决于机体的免疫力。事实上几乎所有的清洁伤口中都会存在少量的病菌，但最终仅有少数发展成为感染，因为机体全身或局部的防御机制足以抵挡病菌的入侵。一旦这一防御机制受损，即使是少量致病菌也可引发致命性的感染。外科感染实质上是致病菌与宿主机体相互作用的结果，其结果取决于致病菌和机体两方面的因素。
㈠ 病菌的致病因素
1. 病菌的致病作用与其粘附分子、胞外酶、外毒素、内毒素相关。 ①胞外酶：多种病菌可释放蛋白酶类，胶原酶等，破坏组织细胞；玻璃质酸酶可分解组织内玻璃质酸酶，使感染容易扩散。②外毒素：在菌体内产生后释放或菌体崩解后游离，如溶血素可破坏血细胞，肠毒素可损害肠粘膜。③内毒素：是病菌细胞壁的脂多糖成分，可引起发热，白细胞增多或减少，休克等全身反应。
2. 侵入人体组织内的致病菌数量也是致病的重要条件。对于污染的创面，若病原菌少于105个/cm3，常不会导致感染。若伤口中含有坏死组织或异物，并发感染所需的病原菌远低于这一数目。因而实施清洁卫生与遵守外科无菌术与无菌操作的原则是预防外科感染的关键措施。
㈡ 机体因素 外科感染是机体与病原菌相互斗争的结果。机体自身的防御力仍然是外科感染发生的关键因素，包括全身因素和局部因素。
1.局部因素 ①皮肤或粘膜的缺损，如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔受致病菌污染;②管道阻塞,有利于细菌繁殖,如阑尾内因粪石梗阻导致的急性阑尾炎；③局部组织血流障碍或缺血,丧失抗菌和修复组织的能力，如血栓闭塞性脉管炎发生趾坏死等;④皮肤或粘膜局部的病变，如癣等诱发局部淋巴结炎。
2.全身性因素 ①严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症等； ②大剂量使用糖皮质激素、恶性肿瘤的化疗与放疗； ③严重的营养不良,低蛋白血症、白血病或白细胞过少等； ④艾滋病病人因免疫缺陷易发生致命性感染。
病理 致病菌一旦入侵机体，必然引起机体的防御反应。最初的表现是局部急性炎症反应，主要表现为局部血流动力学的改变，血管通透性升高，炎症细胞的浸润。巨噬细胞在细菌产生的趋化因子的作用下迅速集聚于污染伤口处，将细菌包绕形成吞噬体，后者进入细胞内与初级溶酶体融合形成吞噬溶酶体。溶酶体内所含的次氯酸通过破坏致病菌细胞胞膜的正常生理状态，使致病菌生存所依赖的酶类失活，影响DNA复制阻断致病菌繁殖等不同途径最终导致细菌死亡。局部渗出液中含有丰富的抗体和补体，一旦抗原抗体结合后即可激活补体，后者在直接介导白细胞的趋化性同时对致病菌进行直接的杀伤。
外科感染的病程演变受病人抵抗力，病菌毒力和治疗措施等影响。一旦感染发生，最终结局有以下三种：
1.炎症消退或脓肿局限 当人体抵抗力占优势时，入侵病菌可被消灭，炎性渗出物及坏死组织被溶解、吸收或排除体外; 脓肿经切开引流后脓腔逐渐被肉芽组织所填充，最终形成瘢痕而痊愈。
2.转为慢性感染 当人体抵抗力与病原菌毒力呈相持状态时，感染转化为慢性，炎症变化以增生性为主，原有组织破坏而被大量的纤维组织取代。
3.炎症扩散 当病原菌的毒力和数量超过机体的抵抗力时，感染则无法控制并通过组织间隙向周围蔓延，使病灶不断扩大或继续繁殖并进入淋巴和血液循环，发生全身播散，造成全身化脓性感染或休克。
五、临床表现
1．局部症状 外科感染多具有典型的局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍。上述症状可以同时出现，也可随病理变化以某一症状为主。个别深部感染或小的感染灶上述症状可不明显。
2．全身症状 全身症状包括发热、头痛、乏力、食欲减退等。其轻重与感染的程度、部位以及致病菌的毒力有关。浅表的化脓性感染全身症状可不明显；部分深在的外科感染首发症状表现为不明原因的发热。致病菌的种类也决定了全身症状的轻重，革兰氏阴性杆菌释放的内毒素常引起严重的全身症状，甚至引起感染性休克。长期的外科感染可引起贫血、水肿、低蛋白血症等一系列全身性改变。
六、诊断
1.临床表现 部位表浅的化脓性感染根据典型的红、肿、热、痛和功能障碍等局部症状很容易作出诊断，特别是当脓肿形成后，从波动感最明显处进针穿刺抽出脓液即可确定诊断。
2.实验室检查 ①血常规检查中若白细胞计数大于12×109/L或小于4×109/L或发生明显核左移提示感染；②长期感染者可出现低蛋白血症，肝功能受损； ③尿液检查不仅可以诊断尿路感染，且可了解病人是否伴有糖尿病；④脓液涂片可初步明确病原菌的种类。对怀疑有全身性感染的患者应做血液的细菌培养和药物敏感试验。
3.影象学检查 影像学检查对明确化脓性感染病灶的部位，尤其是深部的化脓性感染具有重要价值。B型超声是对深部脏器的脓肿进行定位诊断的首选检查方法，且可在B超引导下进行穿刺可明确诊断。腹部平片对诊断膈下脓肿有价值，可见膈肌位置升高，活动受限或固定，膈下液平面； CT检查对腹腔内脓肿的诊断正确率可达90％。
七、治疗
外科感染治疗的原则是抑制细菌生长，促进伤口愈合。治疗措施包括全身治疗和局部治疗两方面。
1.全身治疗 目的在于增强病人抵抗力和抑制细菌生长
⑴ 使用抗感染药物 正确使用抗生素可以有效地抑制细菌生长。抗生素的选用应根据致病细菌的种类而确定，药物敏感试验是最为可靠的方法。对于重症感染的病人，可选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，旨在迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌等，阻止病情恶化。一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，再据此重新制定用药方案，进行针对性治疗。在抗生素治疗的过程中，要密切观察临床治疗反应，根据病情变化及时更改抗生素。要特别注意是否存在必须进行外科手术治疗的情况，积极寻找感染灶，必要时进行手术引流、清创等外科处理。
⑵ 改善病人全身状况 外科感染的病人多伴有抵抗力低下，部分外科感染的发生甚至是直接继发于机体免疫力低下：如糖尿病，大剂量使用糖皮质激素等。因此对全身状况较差的患者改善全身状况尤为重要。这包括：①纠正水、电解质和酸碱平衡失调，维持机体内环境的稳定；②对于严重的感染或是感染持久的病人，输注新鲜血、白蛋白等可增加机体的免疫力；③改善食欲，增加蛋白质和能量的供给，对不能通过消化道进食的病人应予以全胃肠外营养；④控制体温的平衡 体温过高可采用物理降温或药物降温，体温过低应予以保暖；○5注意治疗或控制发生感染坏死的疾病。
2.局部治疗 在脓肿形成之前局部治疗包括保护感染部位，避免挤压，限制活动，防止感染扩散。表浅的急性病变尚未形成脓者可采用热敷、湿敷、超短波或红外线照射等治疗。肿胀明显者可用50％硫酸镁溶液湿热敷；若已形成脓肿，应作切开引流。引流不畅时予以扩大引流，伤口采用换药处理。深部的脓肿由于位置深在且隐匿，应根据全身病变情况，可直接切除病变，手术引流，在B超引导下穿刺排脓或置管灌洗引流。
八、预防
外科感染的预防较感染发生后再予以治疗更为重要。其关键在于增强机体的抵抗力和减少病原菌进入机体的机会。
1．避免细菌污染 手术切口的污染来源于手术人员违反无菌操作原则的外源性接触和来自患者皮肤和各种含细菌的管道的内源性污染。所有手术病人应于术前洗浴，手术切口必须远离皮肤的感染病灶。手术中对手术区域用切口膜隔离切口与皮肤可降低切口感染的发生。内源性污染的另一个来源是体内的空腔脏器，因而在进行胃肠道、呼吸道和泌尿生殖道手术时必须采用一些特别的措施以减少污染，这包括应用抗生素选择性胃肠道去污，隔离相应的手术区域，不同手术区域分别采用独立的手术器械，在空腔脏器闭合后更换所有接触过污染区域的器械、纱垫、纱布。
手术中注意轻柔操作，保护组织，使手术造成的组织损伤降低到最低程度，这是减少术后伤口感染的基本要求。对所有失活组织或是异物必须彻底清除。手术操作中禁忌残留血肿或死腔，对于残留的积液可采取闭式引流。若已污染伤口无法进行彻底清创时，延迟一期关闭伤口可最大限度的减少严重感染的发生。
2．增强机体的抵抗力 许多感染多由慢性疾病所致机体免疫力低下引起，这包括白血病、糖尿病、尿毒症、烧伤、恶性肿瘤、营养不良等。对于这类外科病人，应特别注意预防外科感染。手术创伤应激可使机体处于高代谢状态，使得外科病人伴有隐匿性营养不良，这能明显削弱机体的防御机制，因此在围手术期纠正任何潜在的营养不良极为重要。
3. 预防性使用抗生素 对于污染伤口、胃肠道手术，器官移植，植入人工材料等手术应于围手术期给予适当的抗生素预防感染。但应注意防止抗生素的滥用或过度使用，因为这可能导致二重感染或是可能掩盖已存在的感染，使诊断更加困难。预防性使用抗生素的目的在于使围手术期血中有效抗生素浓度维持在治疗水平。抗生素的使用剂量和时机是预防性使用抗生素的关键性决定性因素。