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第四节 手部急性化脓性感染
常见的手部感染包括甲沟炎(paronychia)、脓性指头炎(felon)、腱鞘炎(tenovaginitis)、滑囊炎(bursitis)和掌深间隙感染等。由于手部的解剖特点决定了手部感染具有与其它部位感染不同的特殊性。
1．手部掌侧皮肤角化层及真皮层较厚，皮下脓肿难以从厚韧的掌侧皮肤表面破溃，因而易向深部穿破形成哑铃状脓肿。
2．手部感染多发生于掌侧 但由于掌侧组织致密，而手背部皮下组织疏散，且手部淋巴引流多从手掌至手背，故手掌侧的感染常表现为手背的肿胀，易误诊为手背感染。
3．手部掌侧有致密的纤维组织，垂直地将皮肤与掌腱膜、腱鞘和骨膜相连，形成密闭的间隙，这种纤维的垂直走向使感染很难向四周扩散，而是沿着纤维间隙向深部发展，引起腱鞘炎及骨髓炎等。同时由于间隙密闭，感染一旦发生，内部压力极高，导致局部剧痛与产生明显的全身症状。
4．手部腱鞘、滑囊与其间的一些特殊筋膜间隙沟通，手部感染时易于迅速向全手及前臂蔓延。
手部感染的治疗原则 手部感染的治疗仍应遵循外科治疗的一般原则，但在手术治疗方面有以下注意事项：①腱鞘、滑囊感染和脓性指头炎由于组织致密，即便是在炎症早期，仍可达很高的压力，引起剧烈的疼痛，甚至造成组织出现缺血性坏死，故应早期切开减压。一旦手指出现搏动性疼痛，既有切开减压的指征；②手术切口的选择必须慎重考虑，以免术后瘢痕挛缩影响手的功能；③手术最好在止血带下进行，以便能辨认清楚手部的精细结构，避免重要血管、神经和肌腱的损伤；④感染基本控制后，应尽早拆除固定，进行手部的功能锻炼，以防手部关节僵硬。
一、 甲沟炎
1、临床表现 甲沟炎(图14-2)是发生于单侧或双侧甲沟皮下的急性化脓性感染，红、肿、疼痛明显，很少有全身症状。一侧的甲沟炎可由感染加重扩散至对侧甲沟，也可向甲下蔓延形成甲下脓肿，甚至可向远侧指间关节，远指关节和指腹扩散。

图14－2 甲沟炎
2、治疗 在未形成脓肿前，可用金黄散、鱼石脂软膏外敷，同时辅以红外线、超短波等理疗。一旦出现局部搏动性疼痛或有积脓，则应在患侧作与甲沟平行切口予以引流。双侧的甲沟炎则需双侧切开引流。甲沟炎扩散至甲下形成甲下脓肿时须从甲后皱襞切开，引流局部脓液后，再将指甲翻开并切除部分指甲。如有必要，可将整个指甲拔除，但要注意勿损伤基质组织，以免影响指甲的再生和出现指甲畸形。
二、化脓性指头炎
1、临床表现 化脓性指头炎是指手指末端指节的皮下化脓性感染，可直接由皮肤破伤后感染引起，也可继发于甲沟炎。局部表现为红肿，剧痛。严重者可发生血运障碍，组织坏死。
2、治疗 化脓性指头炎的早期治疗同甲沟炎，重者给予抗生素治疗。但一旦手指明显肿胀，出现博动性疼痛则应立即切开引流。引流的关键是正确的切口选择。常采用的是在末节指侧面作纵形切口，切口远端不超过甲沟的1/2，近端不超过指节横纹，用止血钳分离进入脓腔，分开全部充满脓液的腔隙，放置橡皮条充分引流。
三 化脓性腱鞘炎
1、临床表现 化脓性腱鞘炎可以是直接损伤而致感染，也可由邻近组织的炎症扩散而来。表现为手指高度肿胀，疼痛出现迅速而剧烈，整个腱鞘上压痛明显，手指主动和被动活动受限，被动背伸痛难忍。感染严重时可致腱鞘和屈肌腱坏死，导致患手指失去功能。
2、治疗 尽早切开引流和冲洗极为必要。于中、近两指节侧面作侧正中切口，显露腱鞘并予以切开，引流脓液后予以冲洗，同时放置乳胶片引流。若发现肌腱已坏死，则应扩大切口，将坏死的肌腱和腱鞘一并予以切除。
四、化脓性滑膜炎
1、临床表现 化脓性滑膜炎多继发于腱鞘炎，拇指和小指的腱鞘炎可分别蔓延至挠侧和尺侧的滑液囊，而两侧的滑液囊又在腕部相通，感染可互相蔓延。化脓性滑膜炎一旦发生，手指红、肿，不能伸直和外展，大小鱼际肌压痛明显，严重者炎症可蔓延至前臂。
2、治疗 早期给予抗生素治疗，局部给予超短波、红外线理疗。由于化脓性滑膜炎多合并有腱鞘炎，故应一并切开解压，作对口灌洗引流。桡侧的滑膜炎应在肿痛明显的中指侧面以及大鱼际掌面做一小纵形切口，清除滑囊脓液冲洗干净后，放置细长硅胶管做对口引流。尺侧的化脓性滑膜炎处理方法相同，只是切口位于小指掌侧面和小鱼际掌面。
五、手部深间隙感染
1、临床表现 手部与感染关系最为密切的潜在间隙掌中间隙和鱼际肌间隙。手部深间隙的感染多是由于邻近组织的感染蔓延所致。有化脓性炎症的共同表现：红、肿、热、痛，同时影响手掌的功能。如鱼际间隙感染使得拇指和示指伸直障碍，掌中间隙感染则影响中指，无名指和小指的背伸。
2、治疗 早期可试行超短波和红外线理疗。一旦感染加重则应切开引流。指蹼处的感染可在手掌远侧相邻两掌骨间作一横行切口，但应与指蹼边缘间隔一定距离，以免切口瘢痕挛缩而影响手指分开。鱼际间隙的切开则应在掌面肿胀最明显处，而不应在虎口背侧做切口。掌中间隙感染的切口应在中指，无名指的指蹼掌面，不超过掌横纹，以免损伤掌浅动脉弓。