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第六节 外科应用抗菌药的原则
抗生素药物的问世极大的推动了外科感染的预防、控制和治疗。但抗生素药物并不能取代外科治疗的基本原则。严格的无菌术，彻底的清创以及脓肿的切开引流等均是必须严格遵守的原则。抗生素药物的滥用反而会引起耐药菌株的出现与大量繁殖，造成更为棘手的二重感染。熟知各种抗生素药物的不同性能，严格遵循抗菌药物使用的适应证才能对预防和治疗感染起到积极的作用。
一、适应证
并非所有的外科疾病都需要应用抗菌药物治疗。在化脓性感染中应用抗生素的指征是较严重的急性炎症病变，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性胆道感染等。对于一些表浅、局限的感染，如毛囊炎、疖、伤口表面感染等则不一定需应用。对特异性感染如破伤风、气性坏疽等，则应选用有效抗生素治疗。
对于预防性使用抗生素，其具体的适应证包括：⑴Ⅱ类清洁－污染切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术；⑵使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；⑶清洁大手术，手术时间长。创伤较大，或一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术；⑷病人有感染的高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能底下、营养不良等。
二、抗生素的合理应用
外科应用抗生素旨在预防可能发生的感染和治疗已经发生的感染。抗生素的合理应用涉及到药物的选择，给药方案、途径和用药时间等，具体需遵循以下原则。
1. 尽早明确病原菌。针对病原菌使用特异性的抗生素无疑是最佳选择。这要求尽可能分离出病原菌。体液、血液和各种分泌物都可成为细菌学检查的标本。送检要求早期、重复，最好在首次使用抗生素之前送检，鉴定病原菌的同时作药物敏感试验，根据检测结果选用合适的抗生素。
2. 严格抗生素使用的适用证。临床抗生素主要适用于①不呈局限化的外科感染，如丹毒、急性淋巴管炎、急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、急性骨髓炎、急性关节炎等；②配合手术治疗外科感染，如急性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、肝脓肿、气性坏疽、手部感染等。值得指出的是使用抗生素并不能代替外科处理，坏死组织必须清除，脓肿应及时切开引流。③各种院内感染。
3. 选用合适的抗生素，药物剂量和給药方案。根据病原菌的种类和抗生素的抗菌谱选用抗生素仍是最基本的原则。给药的途径应根据感染的性质和程度而确定，对于轻度感染，包括大多数在门诊处理的外科感染口服或肌肉注射抗生素即能满足治疗要求。但对于严重的外科感染，由于此种情况下胃肠道对抗生素吸收的不确定性增加，同时腹腔内感染可导致胃肠道功能的直接受损，因此从一开始就应从静脉給药。关于停药时间一般的指导性原则是在临床检查确认病人有明显的临床症状的改善，且体温已恢复正常48～72小时后停止使用抗生素。但对于深部感染或局限性较差的感染，不应过早停药。至于某些特殊的感染，如急性骨髓炎应在感染控制后3－4周方可停药。
4. 注意給药的个体化 抗生素的种类、剂量和用药周期必须根据不同的个体予以区别对待。老年人和新生儿因其血浆白蛋白较低或是结合药物的能力较弱以及肾小球滤过率较低，即便是使用按体重等比计算的所需的抗生素剂量后，其血药浓度仍较青壮年高，血浆半衰期也延长。对伴有脏器不全的个体，选用抗生素必须慎重。有肝功能不全的病人应慎用四环素类和两性霉素。而肾功能不全时下列药物应慎用，包括氨基甙类、四环素、多粘菌素、万古霉素以及磺胺类抗生素。
5. 联合用药 指两种或两种以上的抗生素联合使用，目的在于：①获得协同作用；②防止耐药性的产生；③减少个别药物的剂量，降低其毒性反应。联合应用最好能产生协同或累加的结果，繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂联合使用可产生协同作用，快速制菌剂和慢效制菌剂合用可获得累加作用。需要避免繁殖期杀菌剂与快速制菌剂合用而产生拮抗作用。注意可用一种抗生素控制的感染就不要联合使用抗生素。但以下情况需要考虑联合使用抗生素：①严重感染，单用一种抗生素不能控制者；②混合性感染；③病原菌未明的严重感染；④较长期用药细菌有产生耐药的可能；⑤二重感染；⑥药物不易渗入感染部位。