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第二节 全 身 性 外 科 感 染
全身性感染系指病原菌侵入人体血液循环并在其中生长繁殖、释放毒素引起全身性感染或中毒症状。目前国际多采用“脓毒症”(sepsis)和“菌血症”(bacteremia)加以描述。脓血症指细菌侵入血液循环，并在其中大量繁殖同时脓肿形成全身性播散，引起全身炎症性反应表现。多见于入侵病原菌的数量大、毒力强而病人全身抵抗力低下的情况。菌血症指血中检出细菌者，同时有明显全身性感染症状者。目前外科常见的全身性感染有泌尿系感染，呼吸系感染，外科手术切口部位感染和导管相关感染。
一、病因 全身性感染是由于入侵病原菌的数量和毒力超过了机体局限化的防御能力，从而侵入血液循环并在其中大量生长繁殖产生毒素所致。常见的诱因有：①人体抵抗力低下，如营养不良、低蛋白血症、贫血、糖尿病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病；②免疫功能受抑制或菌群失调，如长期大量使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物，或长期使用广谱抗生素引起肠道内菌群失调；③局部处理不当，如脓肿未切开引流、清创不够彻底、坏死组织和异物未彻底清除；④长期留置静脉导管，尤其是中心静脉置管，很易成为病原菌侵入血液的途径。
引起全身性感染的致病菌繁多。革兰氏阴性杆菌已超过革兰氏阳性球菌成为全身性感染的主要致病菌。常见的革兰氏阴性杆菌是大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌，其次为克雷伯菌，肠杆菌等。可引起全身性感染常见的革兰氏阳性菌是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及肠球菌。另外，无芽孢厌氧菌和真菌也是引起全身性感染的较常见致病菌。
二、病理生理 病原菌一旦入血即引起全身性的炎症反应，导致全身血管扩张，血流增加，表现为高血流动力学状态以及全身症状。释放大量炎症介质，如补体、白三烯、血栓素、TNF-α、IL-1、IL-8等，以不同的时序，不同幅度升高，趋化因子促使白细胞、内皮细胞相互反应及移行。全身促炎细胞因子引发的连锁反应刺激中性粒细胞释放溶酶体酶，并通过呼吸爆发形成氧自由基，从而杀灭细菌和分解坏死组织。炎症反应同时也造成全身微血管内皮受损，局部微血栓形成。过度的全身炎症反应将引发全身炎症反应综合症（SIRS），并最终导致感染性休克或多器官功能障碍综合症（MODS）。
三、临床表现 全身性感染多具有明显的全身征象：①体温升高或降低，急性起病，寒战后持续高热，体温达40℃～41℃，或低于36℃，病情重，发展快；②头痛、头昏、恶心、呕吐、面色苍白或潮红，大汗；③神智淡漠、烦躁、谵妄或昏迷；④脉搏细速，呼吸急促；⑤肝脾肿大，严重者可出现黄疸或皮下出血；⑥白细胞升高达20×109/L以上，中性粒细胞比例大于80％，幼稚型白细胞增多，而白细胞计数降低多提示预后较差；⑦可有不同程度的酸中毒、氮质血症、尿中出现蛋白、肝肾功能受损；⑧病情若发展迅速，可出现感染性休克。
四、诊断 根据在原发感染灶上出现典型全身性感染症状，诊断并无困难。需要注意的是出现全身性感染症状而又无法确认原发感染灶时，应密切观察病情，进一步检查确定感染病灶。
对于诊断全身性感染最可靠的方法是抽血作血培养，最好在使用抗生素之前即抽血送检。应多次，最好在估计即将发生寒战、高热前抽血作细菌培养，可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者应考虑厌氧菌或真菌性感染，应作厌氧菌和真菌培养。
全身性感染的致病菌可以是革兰氏阳性细菌、革兰氏阴性细菌以及真菌，诊断时应予以区分。
1.革兰氏阳性细菌性感染 多数为金黄色葡萄球菌所致，见于严重的痈、蜂窝织炎、骨与关节化脓性感染。发热呈稽留热或驰张热，病人面色潮红，四肢温暖，有神经系统受损征象，常伴有皮疹及转移性脓肿，休克出现晚，以高排低阻型的暖休克为多见。
2.革兰氏阴性细菌性感染 多为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所致。见于胆道、尿道、肠道和大面积烧伤感染。临床表现为突起寒战高热，间歇性发热，病人四肢厥冷，少尿或无尿，休克出现早、持续时间长，以高阻低排型的冷休克多见。
五、治疗
全身性感染的治疗原则是处理原发感染灶，全身性使用抗生素和增强机体抵抗力。
1.感染灶的处理 及早正确处理原发感染灶是治疗全身性感染的关键。脓肿应切开引流，伤口的坏死组织和异物应予彻底清除；急性腹膜炎、化脓性胆囊炎、绞窄性肠梗阻应及时手术去处病因；静脉导管感染时应拔除导管。对于休克病人疑有肠源性感染时，应及时纠正休克，尽快恢复胃肠道粘膜的血流灌注，有适应证时及时行肠去污术，并主张术后早期进食，促进肠道粘膜愈合，减轻肠道细菌移位。
2.全身性应用抗生素 早期足量联合使用广谱抗生素。具体可根据原发感染灶的性质联合使用有效的抗生素，以后再根据治疗效果、病情演变和细菌培养与药物敏感试验结果调整抗生素药物的种类。治疗无效应及时调整抗生素。真菌性感染应及时更换有效的窄谱抗生素，并开始全身性应用抗真菌药物，如两性霉素B，5－氟胞嘧啶、酮康唑和氟康唑等抗真菌药物治疗。
3.增强机体抵抗力 补充血容量，输注新鲜浆，纠正低蛋白血症，静脉营养支持，增强机体的抵抗力。控制高热，纠正水电解质失衡和酸中毒，针对合并的糖尿病等给予相应的处理。