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三、 癌性疼痛的治疗
癌性疼痛是慢性疼痛的一种，以上所采取的疼痛治疗方法在处理晚期癌症病人也是适用的。中晚期癌症患者较普遍存在的问题，晚期癌肿病人剧烈疼痛，尽管采用三阶梯治疗方式，但由于病情进展，仍有相当一部分病人疼痛治疗不够满意。疼痛是癌症患者最痛苦，最难以耐受的症状之一，因此无论医生还是患者都应对其有清楚的认识。
（一） 癌性疼痛的药物治疗原则：
（1） 尽量口服给药，便于长期用药，可以减少依赖性和成瘾性 。
（2） 有规律按时给药，而不是出现疼痛时再给药。
（3） 按阶梯给药，根据WHO推荐的癌痛"三阶梯疗法"。
（4） 用药应该个体化。
（5） 注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物，可提高镇痛治疗效果。
（二） 癌性疼痛药物治疗的"三阶梯疗法"。
（1） 第一阶梯-非阿片类镇痛药 用于轻度癌痛患者，主要药物有阿司匹林、扑热息痛等，可酌情应用辅助药物。
（2） 第二阶梯-弱阿片类镇痛药 用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌痛患者，主要药物有可待因，一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机理不同，第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统，二者合用可增强镇痛效果。
（3） 第三阶梯-强阿片类镇痛药 用于治疗中度或重度癌痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，主要药物为吗啡，也可酌情应用辅助药物。
WHO的三阶梯治疗原则目前受到挑战，NSAIDs的副作用被低估，而恐阿片类药物是癌性疼痛治疗不充分的主要原因，阿片类药物对伤害性疼痛和神经源性疼痛都有良好效应,在慢性癌痛和非癌痛同样有效,正如前面介绍，认识阿片类药物的依赖性、耐受性和成瘾性的不同概念对于癌性痛的治疗同样重要。
（复旦大学 蒋豪）
第七节 术后镇痛
术后疼痛是最常见的急性疼痛，它因机体损伤而产生，一般随伤口愈合而消失。虽然持续时间较短暂，但对术后病人病理生理的影响是多方面的。有效镇痛不仅能减轻病人痛苦，而且能促进康复，减少并发症发生。
术后疼痛的主要起因为切口组织损伤、内脏牵拉和术后病理生理改变所引起。其影响因素主要包括：1）手术部位：一般地，胸部手术后疼痛最剧烈，持续时间最长，依次为上腹部手术、下腹部手术、肢体手术，但神经末梢支配丰富的指（趾）手术也常常伴有剧痛。关节部位手术引起锐痛；腹部手术后持续性钝痛基础上伴有活动或咳嗽后锐痛。2）年龄、性别：不同性别的病人行同类手术后疼痛程度相似。随着年龄的增大，痛阈提高，术后疼痛的程度相应减轻。3）心理因素：与情绪稳定病人相比，过度焦虑、高度神经质的病人术后疼痛更剧。因此，术前应向病人详尽解释围术期可能发生的疼痛情况和目前所能提供的治疗手段，以减少病人焦虑、紧张情绪。
一 镇痛药物
1 阿片类镇痛药 是最常用的术后镇痛药。对各种疼痛有效，但对持续性钝痛效力大于间断性锐痛，同时具有镇静抗焦虑，显著提高病人对疼痛的耐受力。阿片类镇痛药最严重的不良反应是呼吸抑制，对用药病人应监测其呼吸频率、深度、模式和脉搏血氧饱和度。必要时应用纳洛酮对抗。
2 非阿片类镇痛药 曲马多既是弱阿片受体激动剂，又抑制下行性神经元对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，加强疼痛下行性抑制通路，产生有效镇痛，且严重副作用较阿片类药物少。
3 非甾体类抗炎药 主要通过抑制环氧合酶Ⅱ，抑制花生四烯酸代谢产物前列腺素的生物合成，减少炎症反应和疼痛。明显不同于阿片类镇痛药，主要作用于外周，有封顶效应，无耐受性和身体依赖性，禁用于有消化道溃疡、肾功能不全或出血倾向病史的病人及12岁以下儿童。
4 局麻药 主要用于硬膜外间隙、区域神经阻滞时的术后镇痛。选用作用时间长、感觉神经-运动神经阻滞分离的局麻药，如罗哌卡因、布比卡因。
5 辅助镇痛药 包括可乐定、氯胺酮、苯二氮卓类等，与上述药物合用有协同作用，减少药物剂量与不良反应的发生。
二 镇痛方法
1 口服 口服给药方便，易于接受，但只适用于浅表小手术、门诊手术和手术恢复后期的术后镇痛。因为口服后药物吸收延迟，起效慢；需要病人胃肠道功能正常才能凑效，而疾病本身、手术创伤、麻醉等因素抑制胃肠蠕动。
2 肌注 与口服给药相比，肌注给药起效快，迅速达到镇痛目的，但它不能完全有效镇痛，原因：1）病人需要镇痛与给药、药效发挥之间有较长时间间隔；2）单次肌注后血药浓度波动大，血药浓度达峰值时病人常过度镇静，低于最低有效镇痛浓度时又不能有效镇痛；3）阿片类药物肌注吸收个体差异大，有效镇痛血药浓度范围窄，使肌注效果不能预期。
3 静脉注射 单次静脉注射镇痛药物后，起效迅速，但作用时间短。为达到持续镇痛的目的，可采用反复给药或静脉持续注射给药，适用于各种手术后的疼痛治疗，尤其是大手术、多部位手术。使用中、长半衰期药物可能发生蓄积，导致呼吸抑制等严重并发症，需严密监测。
4 皮下注射 小剂量持续皮下输注优于肌注，但具有注射部位疼痛和药物吸收不可靠等缺点，需长期反复给药时应尽量避免此种方法。
5 椎管内注射 将阿片类药物注入蛛网膜下腔或硬膜外间隙后，药物可直接作用于脊髓和神经根，镇痛效果好，剂量明显少于全身给药，副作用更少。椎管内注射阿片类药物起效时间、作用时间与所给药物脂溶性有关。脂溶性较大药物如芬太尼可快速渗透到脊髓组织，起效快，但同时也被快速再吸收入血液，持续时间短，需反复注射或持续输注，且不易沿脑脊液向头侧扩散，镇痛作用呈节段性。与此相反，亲水性较大药物如吗啡起效慢，作用时间长，易沿脑脊液向头侧扩散，镇痛范围广，同时也增加了呼吸抑制的危险性。
与蛛网膜下腔给药镇痛相比，经硬膜外间隙给药镇痛效果确切，副作用少，所以后者是目前临床上应用较为广泛的一种方法，特别是采用硬膜外阻滞下手术的病人，手术后保留硬膜外导管给药镇痛十分方便。硬膜外镇痛可选用阿片类药物，也可选用局麻药如罗哌卡因、布比卡因。阿片类药物有呼吸抑制、瘙痒、恶心呕吐等副作用，局麻药有肢体麻木、活动受限，低血压等不良反应；椎管内联合应用局麻药和阿片类药物有协同作用，是目前临床上最常用的配方。
椎管内给药镇痛适应证很广泛，适用于采用椎管内阻滞的各类手术后病人的镇痛，禁忌证主要有：对椎管内应用的药物过敏者、椎管内穿刺禁忌者、休克未纠正者、哮喘、呼吸功能不全和70岁以上全身情况欠佳的老年患者。
6 周围神经阻滞 适用于大的血管重建、再植手术或关节手术，或用于不能用椎管内镇痛的抗凝病人的术后镇痛。选用布比卡因、罗哌卡因或联合阿片类药物等。为了延长镇痛时间可加入1:20万肾上腺素，也可放置导管连续输注药物。此法优点在于简单安全，对术后心血管、呼吸及神经内分泌功能影响较小；减少术后静脉血栓形成可能。但某些神经阻滞有一定难度，特殊部位无法实施。
7 病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia, PCA） 指病人感觉疼痛时，主动通过计算机控制的微量泵按压按钮向体内注射医生事先设定的药物剂量进行镇痛。其优点包括：1）使用镇痛药物能真正做到及时、迅速；2）基本消除不同病人对镇痛药物需求的个体差异，具有更大的疼痛缓解程度和更高的病人满意度；3）减少剂量相关性不良反应发生；4）减少医护人员工作量。
通常PCA装置包括三部分：储药泵、按压装置和连接导管。其参数包括单次给药量（Bolus）、锁定时间（Lockout Time）、负荷量（Loading Dose）、持续输注量（Continuous Infusion）、单位时间最大量（Maximal Dose）和药物浓度。给药模式包括：1）单纯PCA 病人完全自控，感觉疼痛时自动按压启动键；2）持续输注量 + PCA（简称CP） 持续给予一定剂量的基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键；3）负荷剂量 + 持续输注量 + PCA（简称LCP） 先给一个负荷量后持续输注，病人感觉疼痛时再自行按压启动键。LCP模式最常用。
PCA给药途径包括经静脉（PCIA）、硬膜外（PCEA）、皮下（PCSA）和外周神经阻滞（PCNA）等。其中，PCIA和PCEA最为常用。PCIA操作简单，可供选择药物多，起效快，效果可靠，但用药针对性差，对全身影响较大。常用药物为吗啡、芬太尼、曲马多或合用非甾体类抗炎药等。PCEA适用于胸背以下区域疼痛治疗，其止痛效果可靠，持续时间长久，作用范围局限，对全身影响相对较小，但操作相对复杂，无菌要求高。多选用低浓度罗哌卡因或布比卡因复合阿片类等药物。
PCA临床应用范围和适应证较为广泛，在术后镇痛发挥着主要的作用，但不适用于既往对镇痛药物过敏、年纪过大或过小、精神异常或无法控制按钮及不愿意使用PCA的病人。此外，接受PCA病人应在术前被告知PCA的使用方法和注意事项，使病人了解自己在镇痛治疗中所起的积极作用。医务人员应定时对PCA使用情况进行检查和回顾性分析，适时调整相关参数以获得更满意效果。
8 其他给药方法 以下一些给药方法各有其特点：经口腔或鼻腔粘膜给予阿片类药物后其生物利用度明显提高。如经口腔粘膜吸收枸橼酸芬太尼制剂平均15分钟达到术后镇痛所需的最低血药浓度，生物利用度达50%左右；直肠给药用于术后禁食期间的镇痛，可避免口服给药首过效应。经皮肤给药如芬太尼贴剂可72小时维持稳定血药浓度。手术部位局部如关节腔内应用局麻药或/和阿片类药物，有效镇痛的同时不良反应较全身用药明显减少。
9 联合镇痛 是联合使用作用于不同部位和水平的镇痛药，利用它们之间的相加或/和协同的镇痛作用，采用不同的方法，将它们应用于整个围术期的一种镇痛措施。其目的在于以最小剂量来获得最理想的镇痛效果，而副作用最小。联合镇痛包括：1）术前、术中、术后联合应用镇痛药；2）联合应用作用于外周神经末梢、脊髓水平、大脑皮层水平的镇痛药，即平衡镇痛。3）在某一部位联合应用不同的镇痛药。联合镇痛的最大顾虑是不同药物联合应用时各种药物副作用叠加，导致严重并发症的发生。因此，平衡镇痛为首选。
10 非药物治疗方法 如神经电刺激、冷冻镇痛、心理治疗等可单独用于术后镇痛，或作为辅助治疗手段。
总之，用于手术后急性疼痛治疗方法很多，针对不同手术后疼痛特点，综合考虑各种因素，选用合适的药物及用药途径、用药时机，才能获得满意的效果。