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一、 诊疗范围
在疼痛门诊经常诊治的慢性疼痛包括：①头痛 ②腰背痛和颈肩痛③四肢慢性损伤性疾病④神经痛和神经炎⑤周围血管病缺血性疼痛⑥癌性疼痛⑦心理性疼痛等。
二、常用的诊疗方法
(一)药物治疗 是最基本、最常用的方法。一般慢性疼痛病人需长时间用药，为了维持治疗水平的血浆药物浓度，应定时定量服用。药物治疗包括非甾类消炎药、阿片类药、抗惊厥药、局部麻醉药、抗抑郁药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、α2肾上腺素受体激动药以及激素等。
1、 非甾体类抗炎药（Non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）
NSAIDs是临床上最常用的药物，通过抑制环氧化酶（COX）使前列腺素E减少，降低对外周伤害性感受器的刺激而产生镇痛作用，通常用于轻至中度疼痛，选择性抑制COX-2的活性则可以达到治疗目的而无明显的副作用如昔布类。
2、 阿片类镇痛药
传统观念认为阿片类药具有成瘾性，长期使用不仅镇痛效果差而且不安全，因此主要用于慢性晚期癌症疼痛。不论慢性非癌痛的病因如何，其他药物和方法均无法缓解病人的疼痛，而使病人失去生活信心者，在这部分病人中长期使用阿片类镇痛药不仅有效，而且安全，以上观点改变主要由于对阿片类药物的依赖性、耐受性和成瘾性三个不同概念理解水平的提高。
依赖性指药理特性，随着用药时间的延续，同样剂量的阿片类药物产生的镇痛作用逐渐降低。耐受性是持续阿片类药物应用后突然停药产生的一些戒断症状。成瘾性是尽管知道滥用药物以后有极其不良的后果但仍不择手段想方设法获取药物，属于一种精神依赖，是一种社会性问题。慢性疼痛病人虽可发生阿片耐受,但极少发生阿片成瘾现象。大剂量阿片类药物应用明显改善某些病人的情绪和生活质量，使用阿片类药物，定时小剂量开始达到最低有效浓度，可以将副作用降低到最低。有报道此类病人应用时间最长可以达到6年，最大剂量可以达到每天2g，一般剂量为每天200mg。
阿片类药物治疗非癌痛适应证为:中到重度疼痛;诊断明确的非癌痛,尤其注意查明疼痛的病理原因是伤害性或神经源性疼痛;年龄≥40岁;NSAIDｓ和弱阿片药无效或理疗等综合治疗方法失败严格监控下使用强阿片药治疗。
3、 辅助型镇痛药
辅助型镇痛是指其主要适应症不是疼痛，但可以治疗某些疼痛性疾病，尤其是慢性神经性疼痛，如糖尿病神经痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛（Post-herpetic neuralgia，PHN）、复杂性区域疼痛综合症（complex regional pain syndromes，CRPS）等，辅助型镇痛药已作为一线治疗用药。
（1）抗抑郁药
可分为三环类抗抑郁药(TCAD)、选择性血清素摄取抑制药(SSRI)、血清素-去甲肾上腺素摄取抑制药(SNRI)、单胺氧化酶抑制药(MAOI)等。
三环类抗抑郁药如阿米替林和去甲替林对于各种不同的疼痛，尤其是神经性疼痛具有广泛的作用，不良反应较强是其主要缺陷。对持续进展性疼痛、撕裂痛和痛觉高敏一样有效,但疼痛很少能完全消除, 在镇痛的同时产生抗抑郁作用，能在一定程度上改善部分患者的情绪。
（2）抗惊厥药
抗惊厥药是治疗神经源性疼痛如三叉神经痛、幻肢痛等较为有效的药物之一，苯妥英钠和卡马西平最为常用，但其副作用较大，病人有时难以耐受。加巴喷丁是新一代的抗惊厥药，临床应用显示其能十分有效地控制包括带状疱疹后神经痛在内的神经源性疼痛，其副作用较小，大多数患者即使在服用大剂量其它类药物的同时，对加巴喷丁也能耐受。
（3）α2-肾上腺素能受体激动剂
α2-肾上腺素能受体激动剂可乐定是目前此类药中唯一可供临床应用的药品。研究显示可乐定全身用药、局部用药及硬膜外和鞘内用药都有镇痛作用，然而鞘内给药效果最好，表明可乐定活性位点主要在脊髓，可用于慢性神经痛以及与癌症相关的神经痛等。
4、其他
（1）氯胺酮 是一种NMDA受体拮抗剂，镇痛效果确切。有报道长期口服氯胺酮治疗PHN达四年之久，也有将氯胺酮持续皮下输注用于PHN治疗，均收到良好效果；小剂量氯胺酮合并吗啡静注对术后痛和神经源性疼痛均有协同作用；小剂量氯胺酮复合强阿片类或局麻药全身或椎管运用有超前镇痛作用。在慢性神经源性疼痛,触觉疼痛过敏或周围神经受压、损伤者,镇痛效果尤为良好。主要副作用为注射部位痒感、局部硬结以及恶心、疲劳及头晕等症。
（2）利多卡因 静脉输注可缓解中枢性疼痛，有些慢性神经性疼痛病人对利多卡因贴片反应良好。
（3）曲马多 弱的阿片受体激动药,对μ受体亲和力为吗啡1/6000,同时抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的释放和再吸收,增强中枢对疼痛下行性传导抑制。两种机制相加,单胺源性作用拮抗μ受体呼吸抑制，主要不良反应是恶心呕吐。
（二）神经阻滞
神经阻滞（nerve block）是指对脑和脊神经末梢、神经丛和交感神经节等注入药物或以物理方法阻断或破坏神经传导功能。主要适用于以下镇痛如腹腔神经丛和盆腔神经丛破坏等，可以用来治疗各种有明确定位的晚期癌性疼痛，还有如交感神经紧张性疼痛(sympathetic maintained pain，SMP)、复杂区域疼痛综合症（CRPS）、幻肢痛、带状疱疹后疼痛(PNH)、缺血性疾病、腰背痛和三叉神经痛等。
1、 暂时性神经阻滞
（1）神经阻滞的作用
药物保守治疗无效或出现副作用时，而又不适合于手术疗法，选择神经阻滞疗法治疗时，则能获得良好的效果。以三叉神经痛为例，如果药物抗惊厥疗法出现副作用时而又不采用颅内神经血管减压术等的手术疗法，可改用神经阻滞疗法。对那些不能选用手术疗法的病例，还是以神经阻滞疗法为首选方法。
（2） 神经阻滞疗法与激素。
颞动脉炎、面神经麻痹、带状疱疹等是适合类固醇激素疗法的疾病，由于越来越关注其激素疗法副作用问题，改用神经阻滞可取得良好效果。
皮质类固醇加低浓度局麻药和神经营养药硬膜外注射，可减轻神经根周围的炎症、粘连，尤其是新近出现压迫引起的神经根周围炎症和粘连效果特别好。治疗慢性腰腿痛，硬膜外激素治疗仍然是首选的治疗方法之一。
（3）神经阻滞有助于疼痛的诊断和治疗 神经阻滞有助于定位疼痛的起源，在实行永久性神经阻滞前必须先做暂时性神经阻滞。
2、永久性神经阻滞
对一根神经实施化学或物理的破坏手段来产生长期或永久性的神经传导阻滞，最常用的化学方法用酒精、酚甘油和苯酚等，物理方法有冷冻疗法、射频或激光疗法等。
（1） 无水酒精、酚甘油和苯酚 使神经破坏变性坏死，从而达到长期镇痛目的但可能发生如肢体肌无力、尿潴留、大小便失禁等严重并发症，故只有各种疗法均失败才考虑使用，苯酚的常用浓度为3%-12%。
（2） 冷冻疗法 用冷冻探头产生极低温度阻滞外周神经，或用极低温破坏神经末梢，达到疼痛缓解。
（3） 射频热凝损伤 射频热凝疗法是利用可控温度作用于神经节、干、根等部位，使其蛋白质凝固变性，阻滞神经冲动的传导，是一种物理性的神经阻滞疗法，如治疗慢性三叉神经痛的病人可以采用此种方法。
（4） 脊髓神经电刺激 通过放置硬膜外电极，提供电刺激作用于脊髓后根称脊髓神经刺激（Spinal Cord Stimulation），可解除一些神经性疼痛患者的严重疼痛。
3、交感神经阻滞和切断
临床常用的非破坏性阻滞方法有交感神经局麻药阻滞、α-肾上腺能药物静脉区域交感神经阻滞（IRSB）和交感神经阿片类药物阻滞（GLOA）。
交感神经阻滞是CRPSⅠ型反射性交感神经营养障碍（reflex sympathetic dystrophy）最有效的治疗方法。许多疾病的疼痛与交感神经有关如偏头痛、幻肢痛、血管闭塞性脉管炎、带状疱疹后疼痛等均可通过交感神经阻滞进行治疗。常用的交感神经阻滞有：星状神经节阻滞和胸、腰交感神经阻滞。交感神经阻滞的指征有：①急性疼痛的早期治疗。②慢性疼痛药物疗法显效前的暂时处理。③为缩短病程的早期干预，如带状疮疹后神经痛。带状疱疹后神经痛持续12个月以上，或者某些缺血性疾病疼痛为改善症状等可以考虑采用交感神经破坏或切断。
（三）心理治疗
慢性疼痛患者均有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向。所以必须熟悉、掌握并重视心理治疗，注意病人的情绪变化，根据不同的情况实施相应的心理治疗。
（四）痛点注射 慢性疼痛疾病如：肩周炎、紧张性头痛、狭窄性腱鞘炎、肱骨外上髁和腰肌劳损等均在疼痛处有明显的压痛点，可进行痛点注射治疗。
（五）针灸按摩疗法 针灸有确切的止痛效应，对急慢性疼痛有很好的疗法，按摩则是在病人身体的一定部位和穴位沿经络运行路线施以各种手法改善器官功能状况。
（六）物理疗法 电疗、光疗、磁疗等起到消肿、止痛、解痉、改善血液循环和提高组织新陈代谢等。
（七）化学疗法 如针对患者的不同患位实施盘外注射胶原酶治疗椎间盘突出症引起疼痛。尽管髓核中胶原纤维约占髓核干重的20％～25％，但注入胶原酶可溶解突出髓核中的骨架成分胶原纤维，使突出髓核变软，减轻或解除对神经的压迫。
（八）手术治疗 手术治疗慢性疼痛方法很多如交感神经切断术、周围神经切断术、脊髓前外侧束切断术、脊神经后根切断术和脊髓前连合切断术等。