第五节 尿瘘
(一)概述
尿瘘是指泌尿生殖瘘，是指人体泌尿道与生殖道之间形成的异常通道。病人无法自主排尿，表现为尿液自阴道外流。根据发生的部位，尿瘘分为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘。以膀胱阴道瘘最多见。
(二)病因
泌尿生殖瘘的病因很多，以产伤和妇科手术损伤为主，其他原因引起者罕见。
(三)尿瘘临床表现
1．漏尿 尿液自阴道不断流出而无自主排尿。
2．外阴皮炎
3．尿路感染
4．闭经或月经稀发 可能与精神创伤有关。
(四)尿瘘辅助检查
1．亚甲蓝试验 目的在于鉴别病人为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘或输尿管阴道瘘，并可协助辨别位置不明的极小瘘孔。
2．靛胭脂试验 亚甲蓝试验瘘孔流出清亮液的病人，静脉推注靛胭脂5ml，10分钟内见到瘘孔流出蓝色尿液，确诊为输尿管阴道瘘。
3．膀胱镜检查 了解膀胱内情况，有无炎症、结石，特别是瘘孔的位置及数目。必要时进行双侧输尿管插管。
4．排泄性尿路造影 可了解双侧肾功能及输尿管有无异常，用于诊断输尿管阴道瘘、结核性尿瘘和先天性输尿管异位。
(五)尿瘘治疗原则
根据病因采取手术治疗为主，少数病人保守治疗。手术时间的选择应根据病情，器械损伤所致的新鲜清洁瘘孔一经发现应立即手术修补。坏死型尿瘘或伴感染的应等3～6个月，待炎症消除、瘢痕软化、局部血供恢复正常后再行手术。
(三)常见卵巢肿瘤的病理改变
1．卵巢上皮性肿瘤 发病年龄多为30一60岁女性，肿瘤可分为良性、交界性和恶性。
(1)卵巢浆液性肿瘤：
1)浆液性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的25％。多见于育龄妇女。
2)交界性浆液性腺囊瘤：多见于生育年龄的妇女。双侧卵巢均有肿瘤者多见。
3)浆液性囊腺癌：为常见卵巢恶性肿瘤，约占40％一50％。肿瘤多为双侧，体积较大，生长迅速，预后差。
(2)卵巢黏液性肿瘤：
1)黏液性囊腺瘤：为常见肿瘤，约占卵巢良性肿瘤的20％。多见于30～50岁妇女，常合并妊娠。多为单侧，囊壁光滑、稍厚，灰白色，体积大。恶变率为5％一10％。
2)交界性黏液性囊腺瘤：中等大小，多发生于单侧卵巢，表面光滑。
3)黏液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤的10％。40—70岁妇女多见。癌肿多见于单侧卵巢，瘤体较大，灰白色，常伴出血和坏死灶。
2．卵巢生殖细胞肿瘤 可发生于任何年龄，发病率仅次于卵巢上皮性肿瘤，占卵巢肿瘤第二位。
(1)畸胎瘤：肿瘤组织多数成熟，多为囊性。
1)成熟畸胎瘤：是最常见的卵巢良性肿瘤。多为囊性，实性不常见，又称皮样囊肿。多为单侧圆形，中等大小，表面光滑，壁薄质韧。切面多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质，甚至胎儿样结构。其内任何一种组织成分均可恶变，形成各种恶性肿瘤。
2)未成熟畸胎瘤：为恶性肿瘤，多见于20岁以前。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。肿瘤较大，常为单侧实质性，表面呈结节状。切面多以实性为主，少数以囊性为主。肿瘤恶性程度高，生长迅速，常穿透包膜，侵犯周围组织器官。
(2)无性细胞瘤 为恶性肿瘤，好发于20～30岁女性。
(3)内胚窦瘤
是罕见的恶性肿瘤，恶性程度高，生长迅速，易早期转移，多见于儿童及青年妇女。内胚窦瘤细胞能产生甲胎蛋白(AFP)，此指标可作为诊断和监护肿瘤消长的重要指标。
3、卵巢性索间质肿瘤
占卵巢恶性肿瘤的5％～8％，是由分化不等的颗粒细胞、卵泡膜细胞及构成纤维瘤的胶原、梭形细胞等单一或多种性腺间质成分形成的肿瘤。
(1)颗粒一间质细胞瘤
1)颗粒细胞瘤：为低度恶性肿瘤，多发于45～55岁妇女，5年存活率达80％以上，治疗多年后可复发者，应长期随访。
2)卵泡膜细胞瘤：为良性肿瘤，多发生于绝经后，40岁以下少见。肿瘤具有内分泌功能，能分泌雌激素，因而有女性化作用。
3)纤维瘤：是较常见的卵巢良性肿瘤，多见于中年妇女。肿瘤多发生于单侧卵巢，双侧占4％～8％。
(2)支持一间质细胞瘤 也称睾丸母细胞瘤，在卵巢肿瘤中罕见，多见于40岁以下女性。
4．卵巢转移性肿瘤
占卵巢肿瘤的5％～10％。由原发于卵巢外的恶性肿瘤播散至卵巢所致。来自胃肠道、乳腺和子宫的转移癌最多见，在来自胃肠道的转移癌中以胃癌多见。
(四)常见卵巢肿瘤临床表现
1．症状
良性卵巢肿瘤发展缓慢，早期肿瘤小，多无症状，常不被病人发觉。当肿瘤增大至中等大小时，病人可扪及肿块，并有腹胀感。肿块较大时，妇科检查可触及囊性或实性之球形肿瘤，表面光滑，蒂长者活动良好。肿瘤继续增大可占满盆腹腔，出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。
恶性卵巢肿瘤早期常无症状，一旦出现腹胀症状或发现腹部肿块时疾病已至晚期。晚期时肿瘤广泛转移，病人可有腹痛、腰痛或下腹疼痛。末期病人出现明显消瘦、贫血、浮肿、衰竭等恶病质表现。
2．体征
妇科检查可触及子宫一侧或两侧的卵巢囊性、实质性或半实性包块，表面光滑，活动，与周围组织无粘连，或肿块表面高低不平，与周围组织有粘连，固定不动，可有腹水。
(五)卵巢肿瘤的并发症
1、卵巢肿瘤并发蒂扭转
常发生于中等大小的肿瘤。当病人突然转身或连续旋转时，肿瘤由于偏向身体一侧而发生蒂扭转，引起静脉回流受阻，瘤内血容量剧增或血管破裂，瘤内充满血液后致使动脉血流受阻，发生坏死、破裂或感染，表现为一侧下腹腹痛加剧，或一侧下腹痛伴恶心、呕吐甚至休克，是妇科常见急症。
2．卵巢肿瘤破裂 卵巢肿瘤破裂有外伤性及自发性两种。破裂时病人可有轻度或剧烈腹痛、恶心呕吐、出血性休克和腹膜炎。
3．卵巢肿瘤感染 常见于肿瘤蒂扭转和肿瘤破裂。表现为高热、腹痛、肿块、腹部压痛、肌紧张及白细胞计数升高等腹膜炎征象。
(六) 卵巢肿瘤的辅助检查
1.细胞学检查 在腹水和腹腔冲洗液中查出癌细胞，对于确诊、确定卵巢分期和选择治疗方案有意义。
2．影像学检查 B超检查、X线检查、CT及MRI、淋巴造影。
3．腹腔镜检查 对腹腔肿块、腹水或可疑卵巢恶性肿瘤者采用腹腔镜检查。
4．测定病人血清中肿瘤标志物。
(七)卵巢肿瘤的治疗原则
1．良性肿瘤 一旦明确诊断、应进行手术治疗。
2，恶性肿瘤 对恶性肿瘤应采取综合治疗方案。原则是手术为主，化疗、放疗为辅。
(八)护理措施
l．心理支持
2．手术护理 按妇科腹部手术病人护理
3．化疗 按化疗护理常规护理。
4，放疗护理 按放疗护理常规护理。
5．健康宣教
卵巢肿瘤治疗后易复发，应坚持长期随访。随访时间为：手术后1年内，每月1次；术后1—2年，每3个月1次；术后2—3年，每6个月1次；术后3年以上，每年1次。
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