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第九节　小儿维生素D缺乏性佝偻病的护理

　　维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D缺乏，导致钙、磷代谢紊乱，造成以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下的婴幼儿，为我国儿科重点防治的四病之一。　
　　一、病因
　　1.日光照射不足　体内维生素D的主要来源为皮肤内7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。紫外线不能通过普通玻璃窗，在北方，因寒冷季节长、日照时间短，小儿户外活动少，紫外线量明显不足，可使内源性维生D生成不足。
　　2.维生素D摄入不足　天然食物含维生素D少，不能满足婴幼儿需要。若日光照射不足或未添加鱼肝油等，则易患佝偻病。
　　3.生长过速　早产儿或双胎体内储存维生素D不足，出生后生长速度较快，所需维生素D多，若未及时补充，极易发生佝偻病。
　　4.疾病与药物的影响　胃肠道、肝胆或肾脏疾病影响维生素D及钙磷的吸收和利用，致钙磷代谢障碍；长期服用抗惊厥药物可使维生素D加速分解为无活性的代谢产物；服用糖皮质激素可对抗维生素D对钙转运的调节。
　　
　　二、临床表现
　　本病好发于3个月至2岁的小儿，主要表现为生长中的骨骼改变，肌肉松弛和非特异性神经精神症状。临床分期如下：
　　（一）初期
　　多见于3个月以内的小儿，主要表现为非特异性神经精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温、季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。此期常无骨骼病变。
　　（二）激期
　　初期患儿若未经适当治疗，可发展为激期。此期出现典型的骨骼病变
　　1.骨骼改变
　　1）头部：3～6个月患儿可见颅骨软化，重者可出现乒乓球样的感觉；7～8个月患儿可有方颅或鞍形颅；前囟增宽及闭合延迟；出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋齿。
　　2）胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠，以第7～10肋最明显；膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟；胸骨突出或凹陷。
　　3）四肢：6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯；小儿开始行走后，由于骨质软化，因负重可出现下肢弯曲，形成“0”形腿或“X”形腿。久坐者可见脊柱后凸或侧弯。
　　2.运动功能发育迟缓　患儿肌肉发育不良。肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力下降，腹部膨隆如蛙腹。
　　3.神经、精神发育迟缓　重症患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。
　　（三）恢复期
　　经适当治疗后，患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。
　　（四）后遗症期
　　多见于2岁以后小儿，临床症状消失，仅遗留不同程度的骨骺畸形。

　　三、辅助检查
　　初期：常无明显骨骼改变，X线检查可正常或钙化带稍模糊；血清25-（OH）D₃下降，血钙正常或稍低，血磷降低，钙磷乘积稍低（30～40），碱性磷酸酶正常或增高。
　　激期：患儿血钙稍降低，血磷明显降低，碱性磷酸酶增高。X线检查长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变，骨骺软骨带增宽，骨密度减低，骨干弯曲畸形或青枝骨折。
　　恢复期：血清钙、磷渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，约1～2月恢复正常。
　　后遗症期：血生化正常，X线检查骨骺干骺端病变消失。

　　四、治疗原则
　　本病治疗目的在于控制病情活动，防止骨骼畸形。治疗应以口服维生素D为主，剂量为每日50～100μg（2000～4000IU）或1，25-（OH）₂D₃0.5μg～2.0μg，视临床和X线检查情况，4周后改预防量，每日400IU。注射法：对于有并发症的佝偻病以及无法口服者，一次肌肉注射维生素D 20万～30万IU，2～3个月后口服预防量。治疗一个月后复查效果。除采用维生素D治疗外，应注意加强营养，及时添加辅食，坚持每日户外活动。膳食中钙摄入不足时，应适当补充钙剂。严重骨骼畸形者需外科手术矫治。

　　五、护理问题
　　1.营养失调：低于机体需要量　与日光照射不足和维生素D摄入不足有关
　　2.有感染的危险　与免疫功能低下有关
　　3.知识缺乏：患儿家长缺乏佝偻病的预防及护理知识

　　六、护理措施
　　（一）户外活动
　　指导家长每日带患儿进行一定时间的户外活动，直接接受阳光照射。生后2～3周后即可带婴儿户外活动，冬季也要保证每日1～2小时户外活动时间。夏季气温太高，应避免太阳直射，可在阴凉处活动，尽量多暴露皮肤。冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。
　　（二）补充维生素D
　　1.提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物。
　　2.遵医嘱给予维生素D制剂，注意维生素D过量中毒表现，如遇过量立即停服维生素D。
　　（三）预防骨骼畸形和骨折
　　衣着柔软、宽松，床铺松软，避免早坐、站、行；避免久坐、久站，以防发生骨骼畸形。严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生骨折，护理操作时应避免重压和强力牵拉。
　　（四）加强体格锻炼
　　对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗留胸廓畸形，可作俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可施行肌肉按摩，“0”形腿按摩外侧肌，“X”形腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。
　　（五）预防感染
　　保持空气清新，温、湿度适宜，阳光充足，避免交互感染。

　　七、健康教育
　　给孕妇及患儿父母讲述有关疾病的预防、护理知识，鼓励多进行户外活动和晒太阳，选择富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物；宣传母乳喂养，尽早开始户外活动；新生儿出生2周后每日给予维生素D400～800IU；对于处于生长发育高峰的婴幼儿，更应加强户外活动，给予预防量维生素D和钙剂，并及时添加辅食，在预防用药的同时，告知家长过量服用可造成中毒。以示范和指导练习的方式教授户外活动、日光浴、服维生素D及按摩肌肉矫正畸形的方法。
　　同步练习题
　　1.维生素D缺乏性佝偻病的最主要原因是
　　A.维生素D摄入不足
　　B.生长发育过快
　　C.肝肾功能不全
　　D.日光照射不足
　　E胃肠道疾病
　　『正确答案』D

　　2.患儿，女，4个月，医生诊断维生素D缺乏性佝偻病初期，此期主要症状是
　　A.颅骨软化
　　B.肋骨串珠
　　C.肌肉松弛
　　D.佝偻病手镯
　　E.神经精神症状
　　『正确答案』E

　　3.患儿，女，3个月，睡眠不安、夜间啼哭，多汗，枕秃。查体：颅骨软化（＋），
　　护士判断此患儿是
　　A.可疑维生素D缺乏性佝偻病
　　B.维生素D缺乏性佝偻病初期
　　C.维生素D缺乏性佝偻病激期
　　D.维生素D缺乏性佝偻病恢复期
　　E.维生素D缺乏性佝偻病后遗症期
　　『正确答案』C

　　4.患儿，女，4岁，体检发现“X”形腿，血钙2.5mmol/L，护士正确的判断是
　　A.可疑维生素D缺乏性佝偻病
　　B.维生素D缺乏性佝偻病初期
　　C.维生素D缺乏性佝偻病激期
　　D.维生素D缺乏性佝偻病恢复期
　　E.维生素D缺乏性佝偻病后遗症期
　　『正确答案』C

　　5.预防维生素D缺乏性佝偻病的生理剂量是
　　A.50IU
　　B.100IU
　　C.200IU
　　D.300IU
　　E.400IU
　　『正确答案』E

　　6.患儿，男，1岁，坐、站、行走均落后于同龄儿，出牙2枚，当地诊断“维生素D缺乏性佝偻病”，护士正确的护理是
　　A.多练走
　　B.多练站
　　C.多练坐
　　D.避免久站
　　E.用矫正器
　　『正确答案』D

　　7.患儿，女，10个月，多汗，睡眠不安。查体：可见枕秃，方颅、肋缘外翻，诊断维生素D缺乏性佝偻病，护士采取的护理措施哪项错误
　　A.护理操作要轻柔
　　B.勤洗澡、勤换内衣
　　C.多到户外晒太阳
　　D.添加富含维生素D食物
　　E.进行站立、行走锻炼
　　『正确答案』E

　　（8～11题共用题干）
　　患儿，女，1岁，多汗，睡眠不安。查体：见枕秃、方颅和肋缘外翻。X线检查：长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样改变，骨密度减低。
　　8.护士判断此患儿最可能的是
　　A.维生素D缺乏性手足搐搦症
　　B.维生素D缺乏性佝偻病初期
　　C.维生素D缺乏性佝偻病激期
　　D.维生素D缺乏性佝偻病恢复期
　　E.维生素D缺乏性佝偻病后遗症期
　　『正确答案』C

　　9.属于本病后遗症的是
　　A.方颅
　　B.蛙状腹
　　C.X型腿
　　D.语言发育迟缓
　　E.肌肉韧带松弛
　　『正确答案』C

　　10.本病的主要护理问题是
　　A.营养失调
　　B.体液不足
　　C.活动无耐力
　　D.气体交换受损
　　E.低效性呼吸形态
　　『正确答案』A

　　11.治疗本病时，口服维生素D的剂量是
　　A.400IU
　　B.600IU
　　C.800IU
　　D.1000IU
　　E.2000IU
　　『正确答案』E