第六节 特发性血小板减少性紫癜病人的护理
特发性血小板减少性紫癜（简称ITP）又称自身免疫性血小板减少，是小儿最常见的出血性疾病。是血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少所致的出血性疾病。临床主要表现为皮肤、黏膜、内脏出血，分急性及慢性两型，急性型多见于1～5岁儿童，慢性型多见于成人，以40岁以下女性常见。
本病急性型大多数病人数周至4个月可恢复正常；慢性型常反复发作，多迁延不愈，可达数年或更长时间，很少自然缓解。
一、病因
病因未明，可能与感染因素（病毒如麻疹、水痘病毒等，细菌）、免疫因素、肝、脾因素、雌激素水平增高等有关。
二、临床表现
本病分急性型和慢性型：
1.急性型 半数以上见于儿童，起病前1～2周常有病毒感染史，如上呼吸道感染、麻疹、风疹等，起病急骤，出现畏寒、发热。以自发性全身皮肤、黏膜出血为突出表现，可有大片瘀斑，甚至血肿。鼻、齿龈、口腔黏膜及眼结膜出血常见，消化道及泌尿道出血也较常见。颅内出血可危及生命。急性型病程多在4～6周恢复。
2.慢性型 以青年女性多见。起病缓慢隐匿，一般无前驱症状。出血症状较轻，表现为反复发作的皮肤及黏膜瘀点、瘀斑，可伴轻度脾大，女性病人常以月经过多为主要表现。每次发作常持续数周或数月，可迁延多年。
三、辅助检查
1.血象
血小板计数减少程度不一，急性型血小板＜20×109／L时出血明显，＜10×109／L时出血严重。慢性型者血小板大小不等，失血多可出现贫血。
白细胞计数多正常，嗜酸性粒细胞可增多。
2.骨髓象 骨髓巨核细胞数量增多或正常，形成血小板的巨核细胞减少。
3.其他 出血时间延长，血块回缩不良，束臂试验阳性。血小板寿命明显缩短，最短者仅几小时，血小板相关免疫球蛋白（PAIgG）增高。
四、治疗原则
1.一般疗法 血小板明显减少、出血严重者应卧床休息，防止创伤。避免使用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物。感染时应使用抗生素。
2.肾上腺糖皮质激素 为首选药物，该类药物可以抑制血小板与抗体结合，及阻止单核-巨噬细胞吞噬破坏血小板（主要是在脾、肝），并降低血管壁通透性。口服泼尼松每次10～20mg，每日3次，病情急重可静脉点滴氢化可的松或地塞米松。一般用药后数日即可改善出血症状，但不能根治，停药后易复发。待血小板接近正常后，可逐渐减量，常用小剂量（每日5～10mg）维持3～6个月。
3.脾切除适应证 ①糖皮质激素治疗6个月以上无效者；②糖皮质激素治疗有效，但维持量必须大于30mg／d。脾切除的作用机制是减少血小板破坏及抗体的产生，切脾后约70%可获疗效。
4.免疫抑制剂 用以上治疗方法无效、疗效差或不能切脾者，可加用免疫抑制剂，或单独使用免疫抑制剂。免疫抑制剂有抑制骨髓造血功能的副作用，使用时应慎重。
5.输血和输血小板 适用于危重出血者、血小板低于20×109／L者、脾切除术前准备或其他手术及严重并发症，输新鲜血或浓缩血小板悬液有较好的止血效果。
6.其他 中药、大剂量丙种球蛋白等也有一定疗效。
五、护理问题
1.组织完整性受损：皮肤、黏膜出血 与血小板减少有关
2.有皮肤完整性受损的危险 与血小板减少有关
3.焦虑 与反复发作血小板减少有关
4.自我形象紊乱 与长期服用肾上腺皮质激素有关
5.潜在并发症：脑出血 与血小板过低＜20×109／L有关
六、护理措施
1.病情观察 注意出血部位、范围、出血量及出血是否停止，有无内脏出血，血小板计数。
2.休息与活动 血小板计数在（30～40）×109／L以上者，出血不重，可适当活动。血小板在（30～40）×109／L以下者，要少活动，卧床休息，保持心情平静。
3.饮食 富含高蛋白、高维生素、少渣饮食。
4.症状护理 皮肤出血者不可搔抓皮肤，鼻腔出血不止，要用油纱条填塞。便血、呕血、阴道出血需卧床休息，对症处理。
5.预防脑出血 血小板计数＜20×109／L时应警惕颅内出血，便秘、剧烈咳嗽会诱发颅内出血，故便秘时要用泻药或开塞露，剧咳者可用镇咳药。
6.药物护理 本病首选药物为糖皮质激素，用药期间向病人及家属解释药物副作用，说明减药、停药后副作用可以逐渐消失，以避免病人忧虑。还应定期为病人检查血压、尿糖、白细胞计数，发现可疑副作用及时报告医生。
7.护理要点
（1）密切观察病情变化：若患儿烦躁、嗜睡、头痛、呕吐，甚至惊厥、昏迷等，提示可能有颅内出血。
（2）避免损伤：提供安全的环境，床头、床栏及家具的尖角用软垫子包扎，忌玩锐利玩具。
（3）消除恐惧心理：出血及止血技术操作均可使患儿产生恐惧心理，表现为不合作、烦躁、哭闹等，而使出血加重。应关心、安慰患儿及家长，向其讲明道理，以取得合作。
七、健康教育
1.慢性病人适当限制活动；血小板＜50×109／L，勿做较强体力活动，可适当散步，预防各种外伤。
2.避免使用损伤血小板的药物，如阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛、保泰松、右旋糖酐等。
3.指导病人预防损伤。不玩尖利的玩具和使用锐利工具，不做剧烈的、有对抗性的运动，常剪指甲，选用软毛牙刷等。教会家长识别出血征象和学会压迫止血的方法，一旦发现出血，立即到医院复查或治疗。
4.指导病人进行自我保护，服药期间不与感染病人接触，去公共场所时戴口罩，避免感冒以防加重病情或复发。
同步练习题
1.患者男性，50岁，以特发性血小板减少性紫癜收入院，最常见的出血部位为
A.皮肤黏膜
B.消化道
C.泌尿道
D.生殖道
E.颅内
『正确答案』A
2.患者女性，36岁，诊断为特发性血小板减少性紫瘢，入院后告知患者禁用的药物是
A.泼尼松
B.阿司匹林
C.红霉素
D.阿莫西林
E.地西泮
『正确答案』B
3.女性，28岁。下肢有紫癜，无其他部位出血。血常规血小板减少，应首选的检查项目是
A.抗核抗体
B.出血时间
C.骨髓穿刺
D.凝血时间
E.血清肌酐
『正确答案』C
4.患者女性，30岁。诊断特发性血小板减少性紫癜。血常规显示：红细胞3.6×1012／L，血红蛋白
A.贫血
B.继发感染
C.颅内出血
D.心衰
E.牙龈出血
『正确答案』C
（5～6题共用题干）
女性，30岁。1年多来反复发生双下肢瘀斑，月经量增多。血红蛋白
5.治疗时应首选
A.糖皮质激素
B.脾切除
C.血浆置换
D.大剂量丙球
E.静脉输注血小板悬液
『正确答案』A
6.与目前病情不符的护理诊断或合作性问题是
A.组织完整性受损
B.有受伤的危险
C.有感染的危险
D.知识缺乏
E.潜在并发症：颅内出血
『正确答案』E
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