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胃肠外科学主治医师辅导:穿透性结肠伤的一期处理

时间:2010-11-04 10:10来源:外科主治医师考试 作者:lengke 点击:
  

  创伤已成为公害,严重创伤中多发伤占29.4%~31.5%,多发伤中腹部内脏器伤占15.8%~29%,其中结肠伤占20%~30%。穿透性结肠伤如何处理至今仍有争议。现通过回顾分析我院1979~1999年间平时穿透性结肠伤27例,战时127例(均不含直肠伤),探讨一期手术的可行性和条件。

  一. 结肠伤的特点

  虽曾在实验中证实结肠、小肠伤的愈合能力相似,即使在感染的情况下亦可愈合[1,2],但结肠壁薄、血运差,尤当伴发大出血时,全身血容量减少10%,肠道血流量即可减少40%,休克期大量晶体补液可使组织间隙液增加54%[1],局部缺血、缺氧加之水肿、污染、炎症反应,均将影响伤口愈合。

  剖腹探查、腹腔污染都会延缓肠道蠕动的正常恢复,小肠恢复较早,但结肠常需2~3天。此间未做肠道准备的小肠内容物可被推向已充满粪便的结肠内,内容物增加、产气,腔内压力升高,将对修补的吻合口产生不利影响。结肠内栖居多种大量细菌,一旦破裂溢出污染,将产生不同程度的感染,腹内脓肿、脓毒血症或MODS,是穿透性结肠伤后期死亡的主要原因。

  结肠伤90%以上为腹部穿透伤,74.7%伴发1个以上其它脏器伤。穿透伤多有剖腹探查指征,但入口可位于下胸部、腰背部等处。腹部闭合伤有时因昏迷,体征不明显,无特异性体征,或只表现为腰背部、会阴部疼痛时,易于误诊,常在剖腹探查中始被发现。术中漏诊后果更为严重,早期与剖腹后反应难以鉴别。待出现难以解释的全身反应时,再次探查已为时过晚。漏诊主要原因是切口不当、视野不清、检查不细。漏诊部位多在肝、脾曲和升、降结肠腹膜外,对结肠旁血肿、水肿区必须探查。本组154例探查中漏诊3例(均为战时)。

  二.平时穿透性结肠伤的处理

  二战后人们已认识到平时伤与战伤不同。Woodhall等1951年即提出在选择的病例一期手术是安全的。Stone等[1]1971年进行前瞻性对比研究亦证实一期手术的有效性。其后逐步推广,一期手术率已达42%~64%[3]。近期 pezim[4]对早期刺伤的一期手术率已达92%,Taberi[5]对轻污染的一期手术率达97%。而死亡率已由早期的23%降至2.6%以下[3]。本组一期手术率为74%,无一死亡。每种手术方式都有它的优缺点和指征,一期手术成败的关键是病例的选择。病例的选择取决于损伤部位、致伤物体、损伤范围、伤后时间、并发伤数和类型、污染程度和有无休克。对孤立的结肠伤,污染轻作一期手术多无异议,但对损伤程度、污染轻重,理解不同,标准各异。George[3]将腹腔污染分为Ⅲ级:轻为穿孔近旁粪便漏出;中为限于一个限象;重为超过一个限象。而Sakaki[6]认为污染2~3个限象为中,四个限象为重。Flint[7]将结肠伤分为Ⅲ级:Ⅰ为孤立结肠伤,轻度污染,无休克,可以一期手术;Ⅱ为全层贯通伤、撕裂伤,中度污染;Ⅲ为严重组织缺损,血供丧失,严重污染,深度休克。Ⅱ、Ⅲ级应予造口或外置,但George[8]对FlintⅡ级的64%作了一期手术获得成功。Eshraghi[9]对美国多位专家进行调查,根据损伤程度共分8个类型,但处理方式至今仍不一致。如轻污染穿透伤,一期修补或切除吻合者92%,造口3%;<50%撕裂伤分别为94%和6%;钝性破裂分别为60%和40%;高速枪伤分别为44%和56%。总之单纯性结肠伤大都同意一期修补,破损直径大者多主张切除吻合,严重破损、明显污染者宁愿作造口。Pezim[4]对加拿大1098份调查中的317份回卷进行综合,对损伤类型、污染程度、手术时间等因素加以考虑,意见仍不一致。如<6小时手术的,无污染刺伤一期手术92%;钝伤35%;低速枪伤36%;高速枪伤2%。上述标准多偏重于局部损伤和污染程度,而忽视了全身情况和其它处或其它脏器伤。Stone[1]提出一期手术条件是:(1)术前休克不严重;(2)失血量低于正常血容量的20%;(3)≤2个内脏伤;(4)腹内污染轻;(5)手术时间不超过8小时;(6)结肠或腹壁不需切除或修补。但Moore报告[10]有26%低血压,11%明显污染,一期手术亦获成功。Chappuis[11]前瞻随机对比研究56例结肠穿透伤,不论有何危险因素都未增加并发症和裂漏发生。Nelken[12]根据ISS、Flint分级,PATI(penetrating abdominal trauma index)综合分析,判定手术方式可能较为合理。ISS评估整体情况,Flint评估结肠伤情和污染程度,PATI侧重多脏器伤和预后的评估,认为ISS<25,Flint≤2,PATI<25,一期手术是安全的。但亦不尽然,近年来一期手术有扩大应用的趋势,甚至有人提出平时伤均可考虑一期手术或最终取代造口[3,6,11,12]。但伤情不同、条件各异,如严重休克、弥漫污染、大量补液或输血等情况下,必须综合评估,审慎选择手术方式为妥。

  目前我国穿透性结肠伤仍以刺伤、撞击伤和低、高速手枪伤为常见。本组刺伤38%,高速枪伤28.5%,一期手术96.3%,无一裂漏和死亡发生。

  三.战时穿透性结肠伤的处理

  战时火器性结肠穿透伤为高速、高能投射物所致,多发伤、多脏器伤多,组织毁损严重,加之战时诸多客观条件所限,二战期间受伤者死亡率高达60%。Oglivin当时首先提出造口或外置,1943年开始推广,1945年死亡率降至30%。随后历次战争均遵循这一原则,至朝鲜、越南战争时死亡率降至10%~12%以下[1,12]。本组战时死亡率仍高达18.1%。二战后受伤者死亡率明显降低与确定手术时间缩短明显相关。由二战时的10~12小时,朝鲜战争的4~6小时,缩短至越南战争的1.5~2.0小时。本组8小时内手术者12.4%,24小时内62.5%,手术时间明显延迟。但战时伤员多脱水、粪便干结,所以本组8小时内手术者粪便多位于伤口近旁,10~12小时的2例粪便亦未扩延。Middleton[13]亦有类似的发现,这就减轻了污染程度。对战伤行二期手术无疑是安全可行的,但其心理、肉体和2次手术痛苦在所难免,因此大胆的军医对高度选择的病例进行了一期手术的尝试。Coates在二战时,Middledon等[13]在越战期间都曾对孤立右侧结肠小穿孔作过一期手术(部分作回肠造口)。美军第五次太平洋战区野战会议(1974年)亦有人提出小的结肠穿孔可以一期修补,但均未被军事当局所认可。英―加武装力量联合临床研讨会认为结肠伤尚无替代造口、外置的方法,在战伤后送情况下不存在一期手术问题[6],造口仍是基本原则。本组27例是在特定的条件下进行一期修补或切除吻合'术后死亡率达11.1%;修补裂漏1例'引流后自愈;死亡3例'经尸检证实均未发现裂漏。火器性结肠伤创缘损伤严重,伤后继发血栓形成,血运障碍,组织坏死,但早期难以定界。创缘清创不够,缝合后将发生裂漏。清创过度将造成大面积缺损,在张力下缝合亦会发生裂漏。根据我院动物实验及临床观察,如术中清除肉眼可见的失活破碎组织,并观察创缘肌肉颜色,毛细血管出血,肌肉收缩和肌肉紧张度,切除创缘<0.5 cm后,肠壁缺损<2.0 cm,缝合并无张力。但必须考虑全身情况,综合分析,必要时可用附近小肠补贴加固。战时火器性结肠穿透伤原则上仍以二期手术为首选,但在下列情况下可慎重考虑一期手术:(1)术后留医观察是先决条件;(2)伤后手术时间不超过6~8小时;(3)术前、术中无休克(血压低于12 kPa,超过2小时);(4)穿孔小于1.0 cm,清创后不超过2.0 cm;(5)轻度污染;(6)≤2个易处理的内脏伤;(7)由有战伤经验的外科医生处理。

  四.结肠穿透伤后感染问题

  感染主要来源于粪便污染,其轻重程度又与裂孔大小、时间长短及机体防御能力有关,一般感染率15%~50%。本组平时一期手术感染率为17.6%,战时一期手术为36.3%,二期手术为40.7%。因此不论平、战时,如能减轻污染,控制感染的进一步发展,仍是降低病残率、病死率的关键。凡疑诊或确诊腹内伤者,即应开始静脉注射广谱抗生素,可以减轻感染及并发症。术毕用3~5 l等渗氯化钠溶液冲洗腹腔,不仅可以清除粪便残渣,减轻污染程度,且可减少细菌含量。本院另外1例横结肠穿孔,腹内粪水约1500 mL,用等渗氯化钠溶液20 L冲洗后关腹,术后保守治愈。伤员在高度应激状态下,加之极度疲惫、虚弱,机体防御功能明显低下,因此及时积极复苏、镇痛、补充有效循环量、保持水电解质平衡和内环境稳定十分重要。为保持、提高机体免疫功能,促使伤口愈合,应尽早开始营养支持。皮肤切口只作定位缝合或延期、二期缝合,可明显减少切口感染率。

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