卫生资格考试吧

第一节 概述
一、颅内肿瘤
可分为原发性与继发性颅内肿瘤，其中半数为恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.5%。病因尚无定论。
（一）病理学分类
2000年WHO根据肿瘤组织来源，将颅内肿瘤分为七类：神经上皮组织肿瘤、外周神经肿瘤、脑膜肿瘤、淋巴瘤及造血组织肿瘤、生殖细胞肿瘤、鞍区肿瘤和转移性肿瘤。
（二）临床表现
1．颅内压增高
肿瘤本身的占位效应、瘤周脑水肿和肿瘤阻塞脑脊液循环系统时出现的脑积水，均是造成颅内压增高的病因。病人表现为头痛、呕吐和视乳头水肿。颅内压增高晚期，可造成失明，眼底检查可见乳头水肿或合并继发性萎缩。老年人因脑萎缩，颅内空间相对增大，发生颅脑肿瘤时颅内压增高相对不明显。
2．定位症状
是肿瘤直接刺激、压迫和破坏脑神经的结果，因肿瘤发生部位的不同而异。大脑半球肿瘤早期可表现为癫痫。中央前后回肿瘤可出现对侧肢体运动和感觉障碍；额叶肿瘤常有精神障碍；枕叶肿瘤可引起视力障碍；语言运动中枢受损产生运动性失语；肿瘤影响四叠体时可出现对侧同向性偏盲、瞳孔不等大、上视障碍和听力障碍；小脑蚓部受累时发生肌张力减退及躯干和下肢共济运动失调，小脑半球肿瘤可造成同侧肢体共济失调；脑干肿瘤可出现交叉性麻痹；鞍区肿瘤压迫视神经造成病人视力视野障碍；海绵窦区肿瘤压迫Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ颅神经产生以眼睑下垂、眼球运动障碍、面部感觉减退为表现的海绵窦综合征。
（三）手术前评价
1．头颅CT和MRI
可确定肿瘤的部位、大小、数目、血供、继发改变以及与周围解剖结构的关系。增强检查使富于血运或血脑屏障受损的肿瘤影像加强，结合增强扫描对绝大部分肿瘤可做出定性诊断。功能MRI还可揭示肿瘤与大脑皮层功能间的关系。
2．正电子发射断层摄影术(positron emission tomography，PET)
利用能发射正电子的11C、13N、15O等同位素，反映人体代谢和功能的图像。对早期发现肿瘤的原发、转移或复发灶，研究脑肿瘤的恶性程度有一定价值。
3．活检
肿瘤定性诊断困难，影响治疗方法的选择时，可应用立体定向和导航技术，取活检行组织学检查确诊。
（四）治疗
1．手术治疗
是治疗颅内肿瘤的主要方法，能降低颅内压和解除肿瘤对脑神经的压迫。微骨孔入路(key hole approach)和神经导航等微创神经外科技术，充分利用正常脑沟、脑裂切除肿瘤，减少对正常脑神经的干扰，是现代神经外科手术的发展方向。良性肿瘤应尽可能全切；恶性肿瘤切除后获得充分减压，为放射治疗和化疗创造机会。颅脑肿瘤合并脑积水时，可行侧脑室－腹腔分流术缓解颅内高压。
2．放射治疗
颅内肿瘤对放射线的敏感程度不同，如生殖细胞瘤和髓母细胞瘤等对放射线高度敏感。普通放射治疗是颅内肿瘤主要的辅助治疗措施；肿瘤内放射治疗，是将放射范围小的液体同位素（如32P、198金等）注入瘤腔内，或将颗粒状同位素植入瘤体内，杀伤肿瘤细胞；立体定向放射外科（γ-刀、X-刀）治疗一般适用于某些边界清楚，直径≤2.5cm~3cm的肿瘤。
3．化学药物治疗
如病人体质好，也可与放射治疗同时进行。目前仍以亚硝基脲类为主，同时VP26，VP16及顺铂等均可应用。生殖细胞瘤和髓母细胞瘤效果较好。
二、椎管内肿瘤
椎管内肿瘤包括发生于脊髓、神经根、脊膜和椎管壁组织的原发和继发性肿瘤，约占原发中枢神经系统肿瘤的15%。
按部位分类可分为：髓内肿瘤(intramedullary spinal cord tumors)：星形细胞瘤和室管膜瘤最多见，各占三分之一；髓外硬脊膜下肿瘤(intradural extramedullary spinal cord tumors)：多为良性肿瘤 ，最常见的为来自硬脊膜的脊膜瘤，以及来自神经根的神经鞘瘤、神经纤维瘤；硬脊膜外肿瘤(extradural spinal cord tumors)：起源于椎体或硬脊膜外组织，多为恶性肿瘤。
（一）临床表现
与肿瘤所在脊髓阶段，肿瘤位于髓内或髓外，以及肿瘤的性质相关。脊髓在椎管内稍偏于腹侧，椎管的管径以胸段最小，因此位于脊髓腹侧或胸段的肿瘤出现症状较早。脊髓受压至发生完全性截瘫的过程越长，截瘫持续的时间越短，解除压迫后，脊髓功能恢复得也越快。
根性痛为最常见的早期症状，对定位诊断有重要意义。神经根痛常为髓外占位病变的首发症状，髓内肿瘤亦偶尔出现。感觉纤维受压时表现为感觉障碍。髓外肿瘤从一侧挤压脊髓移位，可以出现脊髓半侧损害综合征(Brown—Sequard’s syndrome)。肿瘤压迫脊神经前根或脊髓前角，造成下运动神经元瘫痪，以颈膨大及腰膨大病变表现明显。肿瘤压迫平面以下，锥体束向下传导受阻，表现为上运动神经元瘫痪。植物神经功能障碍以膀胱和直肠功能障碍最常见。可表现为反射性排尿、尿潴留、尿失禁、便秘、大便失禁。肿瘤平面以下可以少汗或无汗。
（二）手术前评价
详尽询问病史，细致查体，初步定位椎管内肿瘤所在脊髓节段；选择影像学检查，做出定位定性诊断。结合病人对所患疾病的理解和要求，制定治疗方案。
MRI是诊断椎管内肿瘤的最佳检查手段。CT和脊柱X线平片对脊柱骨质的显影比MRI好。脊髓血管造影可除外脊髓动静脉畸形。
（三）治疗
多数病人应及早手术治疗。 髓外良性肿瘤全切除以及分界清晰的髓内肿瘤效果相对好；侵润性髓内肿瘤，难以彻底手术切除，可减压治疗，以改善脊髓受压症状。放射治疗对某些恶性肿瘤有一定的疗效，可作为术后的辅助治疗方法。