卫生资格考试吧

第一节 热力烧伤
烧伤(burn)是由热力(火焰、热液、蒸汽、热金属)造成的组织损伤。化学物质、电能和射线造成损伤的病理变化和病程经过与热力烧伤类似。本节阐述有关热力烧伤的问题。
一、局部病理改变和伤情判定
(一) 病理特点
热源与皮肤接触时，传递热能超过皮肤温度阈(45℃)就可能引起皮肤结构损伤。温度越高，接触时间越长，损伤越重。烧伤皮肤创面自受热中心向外可分为三个区带，即凝固区、淤血区和充血区。凝固区局限于热源接触下，紧邻凝固区为淤血区，属于可逆损伤，有明显的血液淤滞和血栓形成。如果改善该区血液循环，抑制炎细胞粘附和拮抗炎症因子的作用，可减轻损伤。充血区则位于最外层，主要病变为血管扩张、充血、小部分组织变性。
(二) 烧伤面积的估算
中国新九分法系根据我国人体体表面积而获得的估计方法，将全身体表面积划分为11个9%的等分，另加1%构成100%的体表面积。成人头颈部占体表面积9%； 双上肢各占9%；躯干前后（各占13%）及会阴部（占1%）占3×9%（27%）；臀部及双下肢占5×9％十1％(46％)(图16-1，表16-1)。
儿童头大下肢小，随着年龄的增长，各部位的体表面积所占比例也不同，可按下列简易公式计算：
头颈部面积＝[9+（12-年龄）]%
双下肢面积＝[46-（12-年龄）]%
手掌法 即无论成人或小孩五指并拢，一掌面积等于体表面积的1%（图1-3）。此法用于小片烧伤的估计或辅助九分法的不足。
(三) 烧伤深度
依照热力损伤的组织层次，烧伤深度分为I0、浅Ⅱ0、深Ⅱ0、Ⅲ0(图16-3)，即三度四分法。一般称I0、浅Ⅱ0烧伤为浅度烧伤，深Ⅱ0、Ⅲ0烧伤为深度烧伤。
1、I0烧伤 仅伤及表皮，表面红斑状、干燥、有疼痛感或烧灼感，3 ~5日痊愈，脱屑。
2、浅Ⅱ0 伤及表皮生发层、真皮乳头层，疼痛明显，烧伤局部红肿、皮温增高，有大小不一的水疱，疱液淡黄澄清，去水疱皮创面红润。若无感染，1 ~2周可愈合，愈合创面不留瘢痕。
3、深Ⅱ0 伤及表层、全层和部分真皮网状层，皮肤附件深部结构残留，表皮和真皮胶原纤维凝固坏死后形成干痂，可有或无水泡形成。去水疱皮后创面微湿，呈浅红和红白相间，疼痛感迟钝。如不感染愈合需时3~4周，常有瘢痕增生。
4、Ⅲ0 皮肤全层损伤，甚至可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，皮肤凝固脱水后形成焦痂，呈蜡白和焦黄炭化，触之皮革样，无痛觉，局部皮温低。痂下可见树枝状栓塞血管。3 ~4周焦痂脱落遗留肉芽面，因创面已无再生上皮来源，需植皮或上皮从周围健康皮肤长入。愈合后遗留瘢痕或畸形。
(四) 烧伤严重性分度
我国常用下列分度法估计烧伤严重程度：
1、轻度烧伤：Ⅱ0烧伤面积9%以下。
2、中度烧伤：Ⅱ0烧伤面积10%~29%或Ⅲ0烧伤面积不足10%
3、重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ0烧伤面积10%~19%；或Ⅱ0、Ⅲ0烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤。
二、烧伤的病理生理和临床分期
依据烧伤的病理生理和临床特点，可将烧伤的临床过程分为三期，以突出临床处理的重点。
(一) 急性体液渗出期(休克期)
烧伤后创面立即发生体液渗出，局部水肿，通常在伤后2~3h已非常明显，6~8h小时达峰值，随后逐渐减缓，一般持续36~48h。30%体表面积以上烧伤，远离烧伤部位的组织器官也有不同程度的组织水肿。大面积烧伤后的急性体液渗出造成循环血量下降，加之其它血液动力学的变化，烧伤病人可迅速发生休克，故临床又称该期为“休克期”。对处于该期的烧伤伤员应采取有效的容量复苏措施，以平稳渡过休克期，防止暴发全身性感染和脏器并发症发生。由于烧伤组织、炎症细胞释放的大量炎症介质对伤后体液渗出有重要介导作用，采用抗组织胺的H2受体拮抗剂、抗-5羟色胺的二甲麦角新碱、大剂量维生素C都有减轻组织水肿，改变血液动力学的作用。48小时后渗出于组织间隙的水肿液开始回收，临床表现为动脉血压趋向稳定，尿液增多，如仍继续大量输液，有发生循环超载和脑、肺水肿的危险。
(二) 感染期
由于烧伤破坏了皮肤的屏障结构，严重烧伤时中性粒细胞、巨噬细胞、T细胞、B细胞的激活和活力均明显抑制，机体免疫能力下降，因而烧伤病人常有不同程度不等的局部和全身感染。伤后6~8小时，创面细菌可迅速繁殖，表现为急性蜂窝组织炎、急性淋巴管炎等局部感染。随着水肿液回收，大量细菌也随之入血，出现以G＋球菌为主的早期脓毒症。伤后2~3周，创面焦痂脱落，创面裸露，肉芽屏障尚未完全建立，痂下细菌可侵入未受伤组织并扩散到全身，出现G－杆菌为主的特别是绿脓杆菌的脓毒症，即烧伤创面脓毒症(burn wound sepsis)。烧伤面积超过30%，其发生率逐渐升高，多见于儿童、老人。
全身感染的致病菌除主要来源于创面外，大面积烧伤后由于早期缺氧性损害，肠道粘膜屏障功能损害，肠道菌群微生态平衡紊乱，定居于肠道的细菌侵入体内，可发生肠源性感染。此外，呼吸道、泌尿道等处的感染、烧伤或长时间血管内插管引起的化脓性血栓性静脉炎、气管插管、导尿管所致的医源性感染均是细菌入侵的重要途径。
(三) 修复期
在烧伤创面出现炎症改变的同时即进入修复期。I0烧伤3 ~5d痊愈，脱屑，无瘢痕。浅Ⅱ0烧伤，由于生发层仅部分被毁，如无感染，2周左右痊愈或“痂下愈合”，也不遗留瘢痕。深Ⅱ0烧伤，如无严重感染，经3 ~4周后，仍可依靠残存皮肤附件的上皮再生将创面覆盖愈合，有时亦可“痂下愈合”。但由于创面末被增殖的上皮小岛覆盖以前，已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可产生瘢痕。Ⅲ0烧伤或严重感染的Ⅱ0烧伤，由于皮肤附件完全被毁，创面只能由创缘的上皮向内生长覆盖，如不经植皮，多难自愈。
严重烧伤后可遗留不同程度的功能障碍和(或)畸形，需要锻炼或矫治，尚需有数月至数年的功能恢复阶段。