三、血流动力学监测的临床应用
各种病因导致组织器官的血液灌注不足可引起细胞缺血、缺氧，从而使细胞代谢功能异常和多器官功能损害。准确及时地了解病人血流动力学异常的性质和严重程度，采取有针对性的治疗措施，对改善病人的预后有重要的意义。保证组织灌注是血流动力学监测的主要目的，血流动力学的变化包括前负荷（血容量）、心肌收缩力（心功能）和后负荷（血管阻力）三方面，充足的有效血容量、良好的心功能和恰当的血管张力是维持循环稳定的关键环节。
血流动力学监测除了临床上常规的一些指标如心率、皮肤色泽温度、尿量等以外，动脉血压等以外、中心静脉压和肺毛细血管楔压是常用的监测指标（见表7），持续动态地监测这些参数，并以数据和图形显示和记录，通过对其变化的趋势分析，可以准确评价循环功能的状态并及时地、针对性纠正其变化。
表7 常用血流动力学参数
参数 英文全称 略语 正常值
平均动脉压 mean arterial pressure MAP 82～102mmHg
中心静脉压 central venous pressure CVP 5～lOcmH2O
肺动脉楔压 pulmonary arterial wedge pressure PAWP 6～12mmHg
平均肺动脉压 mean pulmonary arterial pressure MPAP l1～15mmHg
心输出量 cardiac output CO 5～6L/min
心脏指数 cardiac index CI 2.8～3.6L?min?(m2)-1
每搏输出量 stoke volume SV 60～90ml/beat
每搏输出量指数 stoke volume index SVI 30～50ml/beat?(m2)-1
体循环血管阻力 systemic vascular resistance SVR 1760～2600dyne?s/cm5?m2
肺循环血管阻力 pulmonary vascular resistance PVR 45～225 dyne?s/cm5?m2
右心室做功指数right ventricular stroke work index RVSWI 4～8g?m-1?(m2)-1
左心室做功指数left ventricular stroke work index LVSWI 44～68g?m-1?(m2)-1
(一) 动脉血压
即血压，是临床监测的基本指标之一，与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度等因素有关。是反映心脏后负荷、心肌氧耗与作功，以及周围循环的指标之一。血压高低可衡量循环功能，但不是唯一的指标，因为组织灌注取决于血压和周围血管阻力两个因素。若血管收缩，阻力增高，血压虽高而组织血流却减少。
正常人动脉压与性别、年龄、体位以及精神状态等因素有关，收缩压/舒张压的正常值为12.0～16.0kPa/8.0～10.64kPa(90～120mmHg/60～80mmHg)，小儿的收缩压为年龄×2+80mmHg，舒张压为2/3收缩压。老年人的收缩压以年龄加12kPa(90mmHg)为正常值。MAP的正常值为8.0～13.3kPa(60～100mmHg)
测量方法分为无创和有创测压两种：
无创测压临床上应用最为广泛。其特点是:1无创伤性，重复性好。2操作简便，容易掌握。3适应范围广，包括不同年龄的病人，各种手术，高血压病人以及估计血压波动较大者。4可按需要定时测压，省时、省力。5与直接测动脉压法等相关性良好。但也存在不足，不能连续测压，不能反映每一心动周期的血压；无动脉压波形显示；如外周血管强烈收缩，血容量不足，以及低血压时均影响测量结果。另外测压相隔时间太短，测压时间过久，测压频繁，有报道发生上肢神经缺血、麻木等并发症，应引起重视。
有创测压即动脉穿刺插管直接测压法，它可反映每一心动周期的动脉收缩压、舒张压和平均压。通过动脉压的波形能初步判断心脏功能，并计算其压力升高速率(dp/dt)以估价左心室的收缩功能。在心脏泵血低下，动脉搏动减弱，用动脉间接测量法已不能准确测到血压时，通过动脉穿刺直接测压法能连续准确测得动脉压。直接测压较间接测压高0.66～2.66kPa(5～2OmmHg)。
有创测压常应用于复杂的大手术，如脑膜瘤和嗜铬细胞瘤摘除术；以及有大量出血的手术；体外循环心内直视术；低温和控制性降压术；严重高血压和心肌梗死；各类重症休克；呼吸心跳停止复苏后等。动脉穿刺插管的并发症，常见有血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等，甚至有肢体缺血、坏死的报道。故应掌握适应证。
(二) 中心静脉穿刺插管和测压
经颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉穿刺，将导管置入上、下腔静脉，可测定中心静脉压(CVP)。中心静脉压代表右心房或者胸腔段腔静脉压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面比动脉压更为敏感，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关。因此，CVP主要反映右心室前负荷，不能代表左心功能。CVP的正常值为0.49～1.OkPa(5～lOcmH2O)。<0.2～0.4kPa(2～5cmH2O)表示右心房充盈欠佳或血容量不足。>1.47～2.OkPa(l5～2OcmH2O)表示有心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。超过2OcmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。通常结合其他血流动力学参数，进行连续监测综合分析，动态观察其变化趋势对准确反映右心功能和血容量变化有很高的参考价值。
中心静脉压监测主要用于各类大中手术；大量输血；脱水、失血和血容量不足；各类休克；心力衰竭等。
中心静脉穿刺插管和测压的并发症包括：感染；出血和血肿；气胸和血胸、气栓、血栓形成、栓塞、神经和淋巴管损伤等。虽然发病率不高，但后果严重，因此，必须加强预防措施，严格遵守无菌技术。一旦出现并发症，应积极处理。
(三)肺动脉楔压(PAWP)：
将漂浮导管(Swan-Ganz导管)经静脉(如右颈内静脉、股静脉)插入上腔或下腔静脉，又通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉，可测得CVP、右房压(RAP)、右室压(RVP)、平均肺动脉压(PAP)及肺动脉楔压(PAWP，又名肺毛细血管楔压，PCWP)。由于PAWP与左房压(LAP)、左室舒张期末压(LVEDP)相近似，当肺与二尖瓣无病变时，监测PAWP可准确反映左心室前负荷和有心室后负荷，以估价左、右心室功能。并可测定心排血量(CO)，并计算每搏量(SV)、每搏输出量指数(SVI)、心脏指数(CI)，体循环血管阻力(SVR)和肺循环血管阻力(PVR)。
PAWP反映肺静脉、左心房和左心室压。低于正常值反映血容量不足(较CVP敏感)；肺水肿时PAWP增高，即便CVP尚属正常，也应限制输液量以免发生或加重肺水肿。
各类大手术、重危病人最佳的血流动力学监测方法是PAWP。对循环不稳定的病人如低血容量休克，通过监测PAWP估计前负荷，可指导扩容治疗、正性肌力药物和血管活性药物等的应用。可及时补充血容量，并预防容量负荷过重。监测PAWP有助于区别心源性和非心源性肺水肿：PAWP和肺毛细血管静水压基本一致，其升高的常见原因为左心衰竭或输液过量。>18mmHg发生肺淤血，>25mmHg时则发生心源性肺水肿的可能性明显增加。
常见的并发症有：心律失常、导管扭曲、打结、折断，肺栓塞、肺出血和肺动脉破裂、感染等，故操作过程应注意无菌技术，提高操作技术水平，严格遵守操作规则，尽可能缩短置管时间，加强护理工作。
（四）根据监测参数评估循环功能、制定基本治疗原则
通过血流力学监测可以帮助了解血容量、心功能和血管张力的状态，如各类休克病人的血流动力学改变各有其特点。可根据监测结果以鉴别休克类型（见表8），从而判断循环功能障碍的原因并济宁针对性的治疗。
表8 各类休克的血流动力学改变
休克类型 HR BP CVP/PAWP CO SVR
低血容量休克 ↑ ↓ ↓ ↓ ↑
心源性休克 ↑ ↓ ↑ ↓ ↑
感染性休克 ↑ ↓ ↑ ↑—↓ ↓—↑
神经性休克 ↑ ↓ ↓ ↓ ↓
过敏性休克 ↓↑ ↓ ↓ ↓ ↓
注：↑：升高，↓：降低，↓↑：波动，↑—↓：先高后低，↓—↑：先低后高，HR：心率，SVR：全身血管阻力；PAWP：肺毛细血管楔压
CVP<5cmH2O(PAWP<10cmH2O)时,表示前负荷降低,血容量不足。应当积极补充晶体液、胶体液或血液制品。当CVP>15cmH2O(PAWP>18cmH2O)时，提示容量负荷过重，可用利尿药或血管扩张药。见表9
表9 CVP/PAWP监测的意义及处理原则
CVP/PAWP 血压 原因 处理原则
低 低 血容量严重不足 充分补液
低 正常 血容量不足 适当补液
高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心药物，纠正酸中毒，扩张血管
高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管
正常 低 心功能不全或血容量不足 “补液试验”
血管阻力明显降低时，表示心脏后负荷降低，应先补充血容量，必要时可用小量血管收缩药。血管阻力明显增大时，后负荷升高，应用血管扩张药可使心搏出量(SV)和CO增加，降低心肌氧耗量。
当心肌收缩力降低，表现为心脏指数(CI)和左心室排血做功指数(LVSWI)降低，可用正性心肌力药物治疗，必要时用主动脉内球囊反搏。而心肌收缩力增强时，心率快、血压升高、心肌氧耗量增加，可能诱发心肌缺血或梗塞时，可用β-肾上腺素能受体阻滞药治疗。见表10
表10 常见循环功能障碍的原因及治疗用药
病因 治疗药物
血容量不足 容量补充物：晶体液、胶体液和血液制品
心功能不全 正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、西地兰、米力龙
血管阻力过高 静脉血管扩张药：硝酸甘油
利尿药：速尿
动脉血管扩张药：硝普钠、肼苯哒嗪、ACE-抑制剂等
湘公网安备 43012102000043号