第六节 透析疗法的护理
一、血液透析
血液透析是利用半透膜的物理特性，使两种不同浓度及性质的溶液发生物质交换，用来取代肾脏排泄废物的功能，故又称为人工肾脏。
(一)原理
血液透析是利用弥散作用，使半透膜两侧两种不同浓度及性质的溶液发生物质交换。半透膜是人工合成的膜，小分子可以自由通过半透膜，而多肽、蛋白质等大分子则不能通过。血液透析时，透析液和血液分别位于半透膜的两侧，两者间进行物质交换。透析能快速纠正肾功能衰竭时产生的高尿素氮、高肌酐、高血钾、低血钙、高血磷、酸中毒等。另外，通过半透膜两侧的压力差来达到超滤脱水的目的，可纠正肾功能衰竭时的水潴留。
(二)适应证及禁忌证
1．适应证
(1)急性肾功能衰竭。
(2)慢性肾功能衰竭。
(3)急性药物或毒物中毒。
2．禁忌证 血液透析无绝对禁忌证，相对禁忌症有严重出血、低血压、休克、心力衰竭、心律失常等。
(三)血液透析患者的护理
1．透析前的护理
(1)患者的心理准备：
(2)药物准备：
①透析用药：生理盐水、肝素、5％碳酸氢钠。
②急救用药：一般急救药、降压药、高渗葡萄糖注射液、10％葡萄糖酸钙、地塞米松等。
③透析液。
(3)测量血压、体温、脉搏、呼吸和体重。
(4)安排舒适的卧位。
2．透析过程中的护理
(1)建立血液透析的血管通路，并适当固定。
(2)调节机器控制系统，透析开始时血流速度要从慢(50ml／min)，以后逐渐增快，约15min左右才能使血流量达到200ml／min。待血流量稳定后，设置好各种报警阈值。
(3)定时观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温的变化。
(4)并发症的预防和处理：
1)低血压：是常见的并发症之一，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、胸闷、出汗、甚至一过性意识丧失。可能与超滤脱水过多、过快、血容量不足、心源性休克、醋酸盐对心肌的抑制或过敏反应有关。
处理：根据患者体重及增长量，严格把握脱水量；对醋酸盐透析液不耐受者，改用碳酸氢盐透析液；静脉注射10％氯化钠10mi或50％葡萄糖40~60mi；通过透析管道输注生理盐水、林格液、碳酸氢钠或新鲜血，一般输入200-250ml；查明原因给予相应处理。
2)失衡综合征：严重高尿素氮血症患者在开始透析时易发生，表现为头痛、恶心呕吐、血压升高、抽搐，严重者可有昏迷。
预防：第一次透析时缩短透析时间；每小时静脉注射50％葡萄糖40ml；采用高钠、碳酸氢盐透析液。
处理：发生失衡综合征时静脉注射高渗糖、高渗钠，慎用镇静剂等。
3)热源反应：为内毒素进人体内所致，多在透析开始后1h发生，表现为寒战、继而发热。
预防：严格执行透析管道、透析器的清洗、消毒程序，；避免透析液被污染。
处理：发生后可肌注异丙嗪25mg静注地塞米松2—5mg，并注意保暖。
4)出血：由于应用肝素、血小板功能不良、高血压等所致，多表现为鼻衄、牙龈出血、消化道出血、甚至颅内出血。
处理：减少肝素的用量，静脉注射鱼精蛋白中和肝素，改用无抗凝剂透析等。
5)其他：过敏反应、肌肉痉挛、心绞痛、心律失常、栓塞(空气、血栓)、失血、溶血等。
3．透析后的护理
(1)留取血标本进行生化检查，了解透析效果。
(2)拔除导管，动脉穿刺压迫止血时间要长，以压迫止血法止血，压迫点要正确。
(3)密切观察患者情况，并测量血压、脉搏、呼吸及体重。
二、腹膜透析
腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，使血液中代谢废物和毒素弥散到透析液而排出体外的透析方法。
(一)原理
基本原理同血液透析，利用人体的腹膜作为半透膜，腹膜透析液放人腹腔后，通过、腹膜间皮细胞和丰富的毛细血管壁，与血液进行物质交换二其超滤．脱水是通过增加腹膜透析液的渗透压来实现的。
(二)适应证和禁忌证
1．适应证 同血液透析，但腹膜透析更适用于低血压、老年人、有出血倾向、糖尿病、感染、大手术后等。
2．禁忌证 主要是腹膜炎、腹膜广泛粘连、腹部大手术后。
(三)腹膜透析的护理
1．腹膜透析操作注意事项
(1)操作中要严格执行无菌原则。
(2)透析液注入腹腔之前要加温至37℃，由于在水浴中加温易被污染最好干加温。
(3)应用“Y”或“0”形管，可使腹膜透析感染率明显下降。作IPD(间歇性腹膜透析)者每天更换“Y”系统，CAPD(持续性非卧床腹膜透析)每1—2周更换1次。腹膜透析管体外连接管可用3—6个月，更换时先消毒。
(4)测生命体征，1—3次／d。
(5)准确填写透析记录，记录透析液进出量及时间，24h小结一次出入量。
(6)鼓励患者变动体位，增加肠蠕动。
2．常见并发症及其处理
(1)引流不畅或腹膜透析管堵塞：为常见并发症。常见的原因有：
①腹膜透析管扭曲、移位、漂浮；
②腹腔内气体过多；
③肠麻痹、肠·胀气；
④膀胱充盈压迫腹膜透析管；
⑤血块、纤维块、大网膜堵塞包裹腹膜透析管。
处理：
① 改变体位；
② 透析前排空膀胱；
③可服导泻剂或灌肠，加强肠蠕动；
④肝素5mg和(或)尿激酶1000U加入透析液，可促使纤维块溶解；
⑤经上述处理仍不能改善者，可在X线透视下注人造影剂观察调整透析管的位置；
⑥经上述处理仍不能改善者需再次手术置管。
(2)腹膜炎：腹膜炎是腹膜透析的主要并发症，细菌来自透析，管·道的皮肤出口处。临床表现为寒战、发热、腹部不·适·、压痛、反跳痛、透析出液浑浊，查血常规白细胞增多、细菌培养阳性等。
处理：
① 用透析液1000ml连续冲洗3—5次；
② 腹膜透析液内加抗生素；或全身应用抗生素；
③ 若抗感染2—4周后仍不能控制，或者真菌感染者宜拔除腹膜透析管。
(3)腹痛：原因：
①透析液酸碱度、温度不当，或是高渗透析液；
② 透析管位置不当；
③ 灌入或排出透析液过快、压力过大；
④ 发生腹膜炎。处理：腹膜透析液加温要适当；需变换患者体位；降低腹膜透析液渗透压；减慢透析液进出速度；治疗腹膜炎等。
(4)水＼电解质紊乱：腹膜透析超滤过多可致脱水、血压下降；引流不畅可致水过多。处理：
①密切观察腹膜透析管弓I流是否通畅；
②保持透析液进出量大致平衡。
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