第三节 原发性肾病综合征病人的护理
肾病综合征为一组临床征候群。临床表现为大量蛋白尿(24h尿蛋白定量大于3.5g)、低白蛋白血症(血浆白蛋白低于30g／L)，常伴有高度水肿、高脂血症。肾病综合是多种肾脏疾病的共同表现，不是一独立疾病。
一、病因和发病机制
肾病综合征按病因分为原发性和继发性。
原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等疾病过程中发生肾病综合征。
继发性肾病综合征常见于糖尿病肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、感染及药物引起。
病因及发病机制尚未清楚，较肯定的是免疫因素。主要通过如下病理生理反应引起。
二、临床表现
一般发病较急，可于短期内发病，少数隐匿起病。
(一)大量蛋白尿
肾小球通透性增加，使大量血浆蛋白漏出，远远超过近曲小管的回收能力而形成。
(二)低白蛋白血症
因为血浆蛋白从尿中丢失及肾小管对重吸收的白蛋白进行分解，即出现低白蛋白血症。
(三)高脂血症
当肝脏代偿合成蛋白质时，脂蛋白合成亦随之增加，导致高脂血症。
(四)水肿
低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，水分外渗。另外，部分水肿患者循环血容量不足，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，水钠潴留加重，产生水肿。
水肿：最常见症状，且较重。水肿部位常随体位而移动，晨起眼睑、头枕部及腰骶部水肿较著，起床后则逐渐以下肢为主，呈可凹性，严重时遍及全身并出现体腔积液，常见腹水及双侧胸水。偶有高度腹腔积液时，腹压增高，腹水可通过横膈裂孔进入右侧胸腔形成单侧胸水。心包积液偶见，水肿时伴有尿量减少。
其他：面色苍白，疲乏无力，头晕，站立时或体位由卧位变为立位时，常易晕厥，与低蛋白血症致血容量不足、低血压有关。
并发症
1．感染
是主要并发症。常发生呼吸道、泌尿道、皮肤感染。感染是导致肾病综合征复发及疗效不佳的主要原因，严重感染可威胁生命。感染与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、使用大量糖皮质激素等有关。
2．血栓及栓塞 多数患者血液呈高凝状态，常可自发形成血栓，多见于肾静脉、下肢静脉，较少见其他静脉及动脉。肾静脉血栓形成可使肾病综合征加重。
3．动脉粥样硬化，常见冠心病，与长期高脂血症有关。
4．肾功能不全 是肾病综合征导致肾损伤的最终后果。
四、有关检查
(一)尿检查 常规检查示大量蛋白尿，24h尿蛋白定量测定>3.5g，尿沉渣常见颗粒管型及红细胞。
(二)血检查 血清白蛋白低于30g／L，血清胆固醇及甘油三酯可升高。
(三)肾功能 肌酐清除率可正常或降低，血尿素氮、肌酐可正常或升高。
(四)肾活检病理检查 可以确定病理类型。
(五)B 超检查
五、诊断要点
诊断标准包括4条：
(一)大量蛋白尿(>3．5g／d)。
(二)低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g／L)。
(三)高脂血症。
(四)水肿
前两条必备，存在三或四条时，肾病综合征诊断即成立。
六、治疗原则
(一)一般治疗
1．休息 严重水肿、体腔积液时需卧床休息。
2．饮食
蛋白摄人量应为正常入量(每日每千克体重1.0g)的优质蛋白(声含必需基酸的动物蛋白)，热量要保证充分，每日每千克体重不少于126~147kJ(30~35kcal／kg)。
为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物(如动物油脂)，多吃不饱和脂肪(植物油及鱼油)。
水肿时应低盐(食盐<3g／d)。
(二)对症治疗
1．利尿消肿
(1)噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用：可增强利尿效果，减少钾代谢紊乱，为利尿治疗基础药物。
(2)提高血浆胶体渗透压：706代血浆或低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，隔日1次，与袢利尿药(常用速尿或丁尿胺)合用，有明显的利尿效果。
静脉输注血浆或白蛋白可提高血浆胶体渗透压从而利尿，但不可输注过多过频，因长间输注将造成肾小球高滤过及肾小管高回吸收，可能导致肾小球及肾小管损伤。
2．减少尿蛋白
血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低‘肾小球内高压，从而减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。常用卡托普利6.25~25mg／次，每日3次。
(三)抑制免疫及炎症反应的治疗
1．糖皮质激素 应用激素一定要遵从下列用药原则：
(1)起始用量要足。
(2)减撤药物要慢。
(3)维持用药要久，服半年至重年或更久。
该类药可能是通过抑制免疫和炎症，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，而达到减少蛋白尿及利尿消肿的作用。
2．细胞毒药物
环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物，每100mg或每日每千克体重2mg，分1~2次口服，或200mg／d加人生理盐水注射液20ml隔日静脉注射，累积量达6~8g后停药。副作用有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎、及脱发，并可出现性腺抑制(尤其男性)。
3．环孢素A 激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征可试用环孢素A， 副作用大(肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等)，停药后易于复发。
（四）并发症防治：感染—敏感、强效、无肾毒性抗生素；血栓—抗凝、溶栓；急性肾衰—透析。
（五）中医中药
七、护理问题
(一)体液过多
水肿：与大量蛋白尿，血浆胶体渗透压过低；肾血流量减少，滤过率降低有关。
(二)营养失调 低于机体需要量：与大量蛋白丢失；食欲下降有关。
(三)有感染的危险 与抵抗力下降；激素及免疫抑制剂的应用有关。
(四)有皮肤完整性受损的危险 与皮肤高度水肿有关。
(五)活动无耐力 与低蛋白血症、体质虚弱有关。
(六)焦虑 与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关。
八、护理措施
(一)适当的休息和活动，减轻肾脏负担。
(二)饮食护理
1．蛋白质为高生物效价的优质蛋白。
2．脂肪占供能的30％-40％，饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸比为1：1，余热量由糖供给。
3．钠的摄人量不超过3g／d。
4．水的人量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制人量。准确记录出人量。
5．及时补充各种维生素及微量元素。
(三)皮肤护理
1．保持皮肤清洁、干燥。
2．避免皮肤长时间受压，经常更换体位，并有适当支托，预防水肿的皮肤受摩擦或伤。
3．避免医源性皮肤损伤，注射时用5~6号针头，拔针后压迫一段时间。
(四)预防感染
1．加强口腔及皮肤护理，教育患者皮肤不宜用力擦洗，以防皮肤破损。
2．严格无菌操作。
3．预防交叉感染。
九、健康教育
嘱咐患者出院后一定要按时按量服药，定期来医院随访、复查。增加抵抗力、预防感染，一旦发生感染应及早治疗，肾病综合征缓解后也要避免劳累和感染，对预防复发极为重要。
例：诊断肾病综合征最基本的临床依据是
A．低蛋白血症
B．大量蛋白尿
C．全身水肿
D．胸、腹腔积液
E．高脂血症
答案：B
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