第四节 心脏瓣膜病病人的护理
心脏瓣膜作用
心脏瓣膜病是由于多种原因引起的单个或多个瓣膜的结构异常，导致瓣膜狭窄和关闭不全。在我国感染为最常见的因素。
慢性风湿性心瓣膜病是指急性风湿性心脏炎反复发作后所遗留的心脏瓣膜病变，主要表现为心瓣膜狭窄或关闭不全。
临床所见最常受累者为二尖瓣，其次为主动脉瓣。
一、心脏瓣膜病常见临床类型临床表现
(一)二尖瓣狭窄
1．病理生理
正常二尖瓣口的面积大约是4~6cm2，随着瓣口的狭窄，当心室舒张时，血液自左房进入左室受阻，使左心房不能正常排空，致左心房压力增高，左房发生代偿性扩张，当瓣口进一步狭窄(<1．5cm)左房失代偿，引起肺瘀血，进一步发展可产生肺动脉高压、增加右室后负荷，使右心室肥大，甚至右心衰竭，出现体循环瘀血的相应表现。
2．临床表现
劳力性呼吸困难为最常出现的早期症状，伴有咳嗽、咯血，随着瓣膜口狭窄加重，出现阵发性夜间呼吸困难，严重时可致急性肺水肿，此时咳粉红色泡沫痰。因心律失常(尤其是房颤)可致心悸。因心功能减退，心输出量减少可致乏力、疲劳，右心衰竭时，可因胃肠道瘀血和体循环瘀血，出现食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢浮肿。
3．体征
在心尖区可触及舒张期震颤；心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是最重要的体征；心尖区第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂；此外，尚可出现面颊紫红、口唇轻度发绀，称“二尖瓣面容”。
(二)二尖瓣关闭不全
1．病理生理：左心室收缩---二尖瓣关闭不全---血液返流回左房----左房、左室肥大-----左心衰----右心衰
2．临床表现
轻者可无症状，较重者出现疲倦、心悸、劳力性呼吸困难等的表现，后期可出现右心功能不全的表现。
3．体检
心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要体征；心尖搏动增强并向左下移位；第一心音减弱；肺动脉瓣区第二心音亢进。
(三) 主动脉瓣狭窄
1．病理生理
由于主动脉瓣狭窄，使左心室后负荷加重，收缩期排血受阻而使左心室肥大，导致左心功能不全。
2．临床表现
因左心室排血量显著降低、使冠状动脉及脑的血流量减少，可出现心绞痛、眩晕、昏厥、甚至猝死。当左心功能不全时，出现疲乏，劳力性呼吸困难。（三联征）
3．体检
主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征，可向颈部传导。主动脉瓣区触及收缩期震颤。
(四) 主动脉瓣关闭不全
1．病理生理
由于主动脉瓣关闭不全，在舒张期左心室接受左心房流人的血液及由主动脉反流来的血液，使左心室代偿性肥大和扩张，逐渐发生左心衰竭，出现肺瘀血的表现。
2．临床表现
早期因心排出量增加，患者常主诉心悸，头部强烈的震动感，如反流量大，主动脉舒张压显著降低，可引起冠状动脉灌注不足，出现心绞痛，体位性低血压病情发展到最后可发生全心衰竭。
3．体检 第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音，颈动脉搏动明显，脉压增大，而产生周围血管征，如毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音等。
(五)联合瓣膜病
同时具有二个或二个以上瓣膜受损时，称为联合瓣膜病。风湿性心瓣膜病以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全较常见。
二、并发症
(一)充血性心力衰竭
风湿性心瓣膜病首要潜在并发症，是本病就诊和致死的主要原因。常因风湿活动、妊娠、感染、心律失常、洋地黄使用不当和过劳等耐诱发。
(二)心律失常
以心房颤动最多见，并发心房颤动后常诱发或加重心力衰竭。
(三)亚急性感染性心内膜炎
较易发生于主动脉瓣区关闭不全患者，常见致病菌是草绿色链球菌。临床上常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血，病程长的患者可出现脾肿大、杵状指等全身感染的表现。心内膜、赘生物脱落引起周围动脉栓塞，其中以脑动脉栓塞最多见。
（四）栓塞
三、治疗原则：手术、介入
四、护理问题
(一)活动无耐力，与心输出量减少有关。
(二)有感染的危险，与肺淤血及风湿活动有关。
(三)知识缺乏，对疾病缺乏认识有关。
(四)合作性问题，潜在并发症：心衰、栓塞、心率失常。
五、护理措施
(一)减轻心脏负担
1．按心功能分级安排活动量
适当的活动可防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止便秘。心功能I级：不限制活动，但应免重体力活动；心功能Ⅱ级：中度限制；心功能Ⅲ级：应严格限制体力活动；心功能Ⅳ级：应绝对卧床休息。
2．合并主动脉病变者应限制活动，风湿活动时卧床休息，活动时不适，应立即停止活动并吸氧(3~4L／min)。
(二)预防和护理风湿复发
风湿复发时应注意休息，病变关节应制动、保暖，并用软垫固定、避免受压和碰撞，可用局部热敷或按摩，增加血液循环，减轻疼痛，遵医嘱使用止痛剂：外敷(寒痛乐)、阿司匹林口服，可止痛和消除炎症反应。
(三)预防和护理心衰
严格控制入量及滴速、预防呼吸道感染及风湿活动、保持大便通畅、注意休息、如发生心力衰竭安置患者半卧位同时吸氧；给予低热量、易消化饮食，宜少量多餐，心衰缓解后可适量补充营养，提高机体抵抗力。
(四)防止栓塞发生
1．腿部活动保持肌肉张力，以防发生下肢静脉血栓，指导患者避免长时间盘腿或蹲坐、避免穿高弹袜裤、勤换体位、肢体保持功能位。
2．合并房颤者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。
3．避免剧烈运动和突然改变体位，以免诱发附壁血栓脱落，栓塞动脉。
4．观察栓塞发生的征兆
脑栓塞可引起偏瘫，四肢动脉栓塞可引起剧烈疼痛，肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛，肺动脉栓塞可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。
(五)亚急性细菌性心内膜炎的护理
预防风湿复发，严守无菌操作规程；观察发热、心悸、皮肤黏膜淤点、栓塞情况，作血培养以查明病原菌；出现亚急性细菌性心内膜炎时应休息、补液、补铁，逐日观察症状变化：体温、贫血、新出血点、栓塞表现。
六、健康教育
注意休息及活动的安排，合理饮食，坚持治疗，防风湿复发，加强自我保健：防寒保暖、加强锻炼、监测体温，反复扁桃体炎者，手术切除。
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