第二节 晚期产后出血
(一)概念
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后l～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。
(二)病因
1．胎盘、胎膜残留 这是最常见的原因，多发生于产后10天左右。当组织脱落时，基底部血管受损，引起大量出血。
2．蜕膜残留 蜕膜剥离不全，长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症。
3．子宫胎盘附着部位复旧不全 如果胎盘附着面感染、复旧不全可使血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫大量出血。
4．剖宫产术后子宫伤口裂开 多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：
(1)子宫切口感染：原因包括：
①子宫下段与阴道口较近，增加感染机会，细菌易感染官腔；
②手术操作过多，尤其是阴道检查频繁，增加感染机会；
③产程过长；
④无菌操作不严格。
(2)横切口选择过低或过高：
①过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会；
②过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，影响愈合。
(3)缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，均影响切口愈合。
5．感染 以子宫内膜炎为多见，炎症可引起胎盘附着面复旧不全及子宫收缩不佳，导致子宫大量出血。
6．肿瘤 产后滋养细胞肿瘤，子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。
(三)晚期产后出血临床表现
1．胎盘、胎膜残留 表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。
2．蜕膜残留 宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。
3．子宫胎盘附着面感染或复旧不全 表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
4．剖宫产术后子宫伤口裂开 多发生在术后2～3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。
(四)晚期产后出血治疗原则
1．药物治疗
少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂、支持疗法及中药治疗。
2．手术治疗
疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，应行刮宫术。刮出物送病理检查，以明确诊断。剖宫产术后阴道流血，少量或中等量应住院给予抗生素并严密观察。阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应慎重，因剖宫产组织残留机会甚少，刮宫可造成原切口再损伤导致更多量流血。必要时应开腹探查，若组织坏死范围小，炎性反应轻，病人又无子女，可选择清创缝合以及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。否则宜切除子宫。
(五)晚期产后出血护理措施
1．预防
(1)术前预防：剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。
(2)产后检查：产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出。在不能排除胎盘残留时，以进行宫腔探查为宜。
(3)预防感染：术后应用抗生素预防感染。严格无菌操作。
2．失血性休克病人的护理
为病人提供安静的环境，保证舒适和休息。严密观察出血征象，观察皮肤颜色、血压、脉搏。观察子宫复旧情况，有无压痛等。遵医嘱使用抗生素防治感染，遵医嘱进行输血。
3．心理护理。
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