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外科手术指导 脑室内血肿清除术

时间:2014-09-16 22:48来源:外科主治医师考试 作者:lengke 点击:
  

【手术步骤】

(1)切口:当大部分血块进入侧脑室前角时,则采用前额部马蹄形切口。若大部血块积聚在侧脑室后部时则采取顶后部马蹄形切口。

(2)开颅:做额部或顶部骨瓣开颅,一般钻4个孔,额部骨瓣翻向前方,顶部骨瓣翻向颞部。

(3)硬脑膜切开:当脑膜张力很大时,在硬脑膜切开前先行脑室穿刺放液,降低颅内压力(但一般脑室已为血液铸型难于放出大量液体);也可快速静脉滴入20%甘露醇250ml和速尿20~40mg,多数病人颅内压力可得到暂时缓解。将硬脑膜呈弧形切开翻向矢状窦侧。

(4)脑切开:一般在额中回运动区前2~3cm处切开皮质3cm,切开前也可用脑穿针向侧脑室前角穿刺,抽出少许凝血块或陈旧血液,以确定进入侧脑室的方向和深度,再用两个脑压板沿穿刺针方向分开皮质约3~4cm,即可进入侧脑室。这时常从切口处涌出一些黑色血块,扩大切口范围,电凝两侧白质的出血点,以棉片保护好周边脑组织后,用脑室自动牵开器或蛇形脑自动牵开器将脑切口牵开,充分显露出侧脑室前角及脑室内血肿。如血肿在侧脑室后部区域,则可在顶部脑回少血管区切开3cm,切开前先行脑针穿刺,方向对准侧脑室三角区,穿刺抽出黑色积血后,沿穿刺针方向分开脑组织3~4cm深即可进入侧脑室三角区,显露侧脑室后部的血肿,予以清除。

(5)清除血肿:血肿在脑室内呈占位性压迫,与脑室很少有粘连,可用吸引器将血肿分块吸出,也可用取瘤钳把血块分块钳出,千万不要加重脑室壁及周围结构的损伤。当大部分血凝块清除后,应用等渗盐水反复冲洗,从三角区进入颞角的血块也可冲出。其次检查室间孔处和第三脑室内的血块,轻轻将其吸出;如血块较大难以吸出时,也可将一侧穹窿柱切断,扩大室间孔,这样就容易取出第三脑室内的血块。对室间孔后缘的丘纹静脉、脉络丛组织用棉片盖好,防止损伤引起出血性梗死。如第三脑室由于充满血块异常扩大时,也可轻轻地用吸引器或瘤钳将其取出,用含抗生素的等渗盐水冲洗,将脑室内血块彻底清除。由于脑室内血肿是由壳核或丘脑出血破入脑室的,一般不必寻找原出血点,当冲洗干净后,置一脑室引流管进行术后引流。如清除血肿后脑组织肿胀严重,估计术后难以渡过水肿关,可同时行额叶前部切除的内减压手术。

(6)硬脑膜严重缝合,将骨瓣复位,头皮分两层缝合。

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