第二节 心力衰竭病人的护理
心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降、心室舒张功能受损、排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。以肺循环和(或)体循环瘀血及组织灌注不足为特征，又称充血性心力衰竭，常是各种心脏病发展的终末阶段。按其发病的缓急分为慢性心力衰竭和急性心力竭，以慢性心力衰竭居多。
一、慢性心力衰竭
是临床常见综合征，发病率及死亡率高，发病率随年龄增长而升高，男性多于女性。
(一)病因
1．长期心脏负荷过重
心室后负荷(压力负荷)过重，见于高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。
心室前负荷(容量负荷)过重，可由于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、全身性血容量增多(甲状腺功能亢进症、慢性贫血、妊娠)引起。
2．心肌收缩力减退
各种原发心血管疾病所致心力衰竭。
(二)心力衰竭的发病机制
引起慢性心力衰竭的常见疾病以瓣膜病变、高血压和冠心病为主，扩张性心肌病亦有上升的趋势。心力衰竭是一个慢性发展过程，同时存在血液动力学紊乱和以神经体液为代表的代谢异常。在慢性心力衰竭早期，机体通过心率加快、心肌肥厚、心脏扩大提高心肌收缩力，增加心脏容量；通过交感神经兴奋、肾素—血管紧张素—醛固酮系统的激活，代偿性增加血管阻力和潴留水、钠以维持灌注压；房增加心房肽的释放，扩张血管，排钠利尿，对抗由于交感神经兴奋和肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活造成的不利影响。到心力衰竭失代偿期，心肌肥厚到一定程度时，心肌蛋白质和核酸合成受抑制，发生心肌损伤和坏死，持续性心脏扩大使心肌耗氧量增加，加重心肌的损伤；神经内分泌系统长期活性增加，加重血液动力学紊乱，直接损伤心肌细胞，导致心脏排出量不足，出现呼吸困难、乏力、循环瘀血等心力衰竭症状。根据临床表现的不同可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。最常见为左心衰竭，特征为：呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、乏力、尿少、血压降低等；右心衰竭则以食欲不振、恶心呕吐、水肿、腹胀、尿少为特征。
(三)诱发和加重心力衰竭的因素
1．感染 特别是呼吸道感染。
2．身心过劳 如体力活动过重、精神压力过大、情绪过于激动等。
3．循环血量增加或锐减 如输液过多过快、摄人高盐食物、妊娠及大量失血脱水等。
4．严重心律失常 特别是快速心律失常。
5．治疗不当 如洋地黄过量或用量不足、利尿剂使用不当等。
6．其他 水、电解质、酸碱平衡紊乱，合并甲状腺功能亢进，贫血等。
(四)心力衰竭的临床表现
1．早期表现 初期可无症状，或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏和活动耐量降低等。
2．左心衰竭 主要表现为肺循环淤血。症状有以下几个方面：
(1)呼吸困难：心力衰竭的基本表现。最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解；最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿；晚期出现端坐呼吸。
(2)咳嗽、咯血：咳嗽于早期即可发生，常发生在夜间，咳痰呈白色泡沫样，如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰，为肺泡和支气管瘀血所致。
(3)其他症状：由于心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，脑缺氧导致头昏、失眠、嗜睡、烦躁等精神症状。
体征为心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律、有些患者可出现交替脉，为左心衰竭的特征性体征、两肺底湿啰音和发绀，急性肺水肿时可出现哮鸣音。
3．右心衰竭
主要表现为体循环静脉淤血。症状为食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿和肝区胀痛等。
体征：
(1)水肿：早期在身体的下垂部位出现凹陷性水肿，可下地活动的患者以足背、内踝和胫前明显，长期卧床的患者以腰背部和骶尾部明显。严重的右心衰竭患者可出现全身水肿，并伴有胸水、腹水和阴囊水肿。
(2)颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：
(3)肝脏肿大和压痛：急性肝瘀血者可出现肝脏肿大和压痛；长期右心衰竭者，肝脏持续瘀血，肝细胞缺氧坏死，发展成心源性肝硬化，此时肝脏压痛不明显，肝颈静脉回流征不明显，伴有黄疸和肝功能损害。中心静脉压(5~10cmH2O)升高。
(4)发绀：由于体循环静脉瘀血，血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致。
4．全心衰竭
同时有左心衰竭和右心衰竭的表现。但当右心衰竭后，肺淤血的临床表现可减轻。
(五)心功能分级
根据临床表现和活动能力，心功能分为四级。
心功能分级及临床表现
分级 临床表现
心功能一级 体力活动不受限制。
心功能二级 体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸。
心功能三级 体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器瘀血体征。
心功能四级 体力活动重度受限制，休息时亦气急、心悸，有重度脏器淤血体征。
(六)慢性心力衰竭辅助检查：
1、X线：慢性肺淤血的特征性表现---Kerley B 线
2、超声心动图
3、有创性血流动力学检查：正常心脏指数 > 2.5L/min .m2 , 肺小动脉楔压 PCWP < 12mmHg
4、放射性核素检查
（七） 治疗：
1、治疗病因、去除诱发因素
控制高血压、改善心肌缺血、纠正瓣膜病变和心脏畸形、治疗甲状腺功能亢、进症，控制感染和心律失常、纠正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
2．减轻心脏负担
(1)休息：限制体力和心理活动，减轻心脏负荷，是心力衰竭时对患者的基本治疗方法。
(2)饮食：控制钠盐(低盐)的摄人量，如使用利尿剂可不必过严，控制在<5g／d)为宜。水肿明显时应限制水的摄人量。
(3)吸氧：给予持续氧气吸人，流量2~4L／min，增加血氧饱和度，改善呼吸困难。
(4)利尿剂应用：利尿剂可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。常用：
1)排钾利尿剂：阻碍钠、钾、氯化物的重吸收，达到利尿目的。此类利尿剂有：噻嗪类(双氢克尿塞、环戊甲噻嗪)；袢利尿剂(呋噻米、丁脲胺)。主要副作用是引起低钠、低钾、低氯血症碱中毒，应同时补充氯化钾或与保钾利尿剂同用。
2)保钾利尿剂：排钠和氯化物，潴留钾。此类利尿剂有：螺内酯(安体舒通)、氨苯碟啶。利尿作用弱，常与排钾利尿剂合用以防止低钾的发生。
3).扩血管药物应用：通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷如血管紧张素转换酶抑制剂；通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷如硝酸甘油。
3．增强心肌收缩力
强心药物适于治疗以收缩功能异常为特征的心力衰竭，对由于心腔扩大引起的低心排血量心力衰竭，尤其伴快速心律失常的患者作用最佳。
(1)洋地黄类药物：本类药物具有正性肌力作用和减慢心率作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量，是临床最常用的强心药物。
1)洋地黄类药物的适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对室上性心动过速、心房颤动和心房扑动有效。
2)洋地黄类药物的禁忌证：洋地黄中毒或过量为绝对禁忌证，急性心肌梗死24h内、严重房室传导阻滞、肥厚型梗阻型心肌病患者不宜使用。
3)洋地黄类制剂。见教材。
4)洋地黄类药物毒性反应：洋地黄类药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。主要有以下几类：急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌损害、低血钾、严重缺氧肾功能衰竭、老年人等情况，易导致洋地黄中毒。
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