第十三章 第四节 结核性脑膜炎
结核性脑膜炎简称结脑,是小儿结核病中最严重的一型,常在结核原发感染后1年以内,尤其3~6个月内最易发生。婴幼儿多见,以冬、春季为多。
一、病因及发病机制
病原菌为人型或牛型结核杆菌。结脑为全身性粟粒型结核的一部分,由于小儿血—脑脊液屏障功能差,中枢神经系统发育不成熟,免疫功能不完善,入侵的结核菌易经血行播散,由肺或骨结核等播散而来。
结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变:多发结核结节;大量炎性渗出物,尤以颅底部最为明显;脑血管亦呈炎性改变,严重者致脑组织缺血软化出现瘫痪。
二、临床表现
多缓慢起病,婴儿可以骤起高热、惊厥发病,典型临床表现分3期:
1.早期(前驱期)
约1—2周。主要症状为性情改变、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安、双目凝视等,同时有低热、呕吐、便秘,年长儿可诉头痛,婴儿则表现为嗜睡或发育迟滞等。
2.中期(脑膜刺激征期)
约1~2周,因颅内高压出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥,体温进一步增高。脑膜刺激征(颈强直,克匿格征、布鲁津斯基征)阳性是结脑最主要和常见的体征。幼婴儿则以前囟饱满为主。此期还可出现脑神经障碍,最常见者为面神经瘫痪。
3.晚期(昏迷期)
约1—3周,上述症状逐渐加重,由意识朦胧、半昏迷进入完全昏迷。频繁惊厥甚至可呈强直状态。患儿极度消瘦,明显出现水、盐代谢紊乱。最终死于因脑疝而导致呼吸及血管运动中枢麻痹。
三、辅助检查
1.脑脊液
压力增高,外观透明或呈毛玻璃样,静置12—24小时后,可有蜘蛛网状薄膜形成,取之涂片检查,可查到结核菌。白细胞总数(50—500)X106/L,分类以淋巴细胞为主,糖和氯化物含量同时降低为结脑典型改变,蛋白定量增加。
2.X线胸片 有结核病改变,其中90%为活动性肺结核。胸片证实有血行播散对确诊结脑有重要意义。
3.结核菌素试验 约半数结脑患儿结核菌素试验可呈阴性反应。
四、治疗原则
1.一般治疗 休息、营养。
2.抗结核治疗 需联合使用易透过血—脑屏障的抗结核药。
(1)强化治疗阶段:用INH+RFP+PZA+SM,3—4个月。
(2)巩固治疗阶段:继用INH+RFP 9—12个月,或脑脊液正常后6个月,总疗程不少于12个月。
3.控制颅内压
(1)肾上腺糖皮质激素,常用泼尼松。
(2)用20%甘露醇降颅压。
(3)对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者,用药物降颅压无效或疑有脑疝者,应行侧脑室引流术。
五、护理措施
1.密切观察病情变化
(1)观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反射情况等,早期发现颅内高压或脑疝,便于及时采取抢救措施。
(2)患儿应绝对卧床休息,保持室内安静,护理操作尽量集中进行,减少对患儿的刺激。在惊厥发作时齿间应置牙垫,防舌咬伤及坠床跌伤。
(3)遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂和呼吸兴奋剂。配合医师为患儿做腰椎穿刺,颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行,腰穿后去枕平卧4—6小时,以防发生头痛。
2.保持呼吸道通畅
3.皮肤、黏膜的护理
4.做好饮食护理,保持水、电解质平衡
5.心理护理
6.健康教育
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