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肺栓塞
[诊断】
一、临床表现
(一)症状呼吸困难及气促，尤以活动后明显;胸痛，多数为胸膜炎性胸痛，少数为心绞痛样发作;晕厥，烦躁不安，惊恐甚至濒死感;咳血，咳嗽，心悸。
(二)体征呼吸急促，呼吸频率>20次/分是最常见体征;心动过速;严重时可出现血压下降甚至休克;紫绀;发热。颈静脉充盈或搏动;肺部可闻及哮鸣音或(和)细湿罗音，偶可闻及血管杂音;胸腔积液的相应体征;肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音等。
二、检查
(一)胸部X线平片区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失;局部浸润性阴影或楔形阴影;肺不张;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少~中量胸腔积液征等。
(二)心电图V1~V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征，其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。
(三)动脉血气分析低氧血症，低碳酸血症。
(四)超声心动图可出现右心室扩大;室间隔运动异常;三尖瓣返流和肺动脉扩张等征象。
(五)血浆D一二聚体小于500ng/ml提示无肺栓塞，有排除诊断价值。
(六)核素肺通气/灌注扫描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。常见结果为：①肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损，高度可疑肺栓塞。②病变部位既无通气也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞(肺梗死除外)。③肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。④肺通气与灌注扫描均正常，可除外症状性肺栓塞。
(七)螺旋CT和电子束CT造影直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征;间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。
(八)核磁共振成像适用于碘造影剂过敏的患者，具有潜在的识别新1H血栓的能力。
(九)肺动脉造影直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢、局部低灌注。静脉回流延迟等。
(十)深静脉血栓的辅助检查可通过超声、核磁共振成像、肢体阻抗容积图、放射性核素静脉造影及静脉造影等技术对是否有深静脉血栓进行检查。
三、诊断标准
(一)对有如下危险因素者，需有较强的诊断意识。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手术过程中麻醉时间过长;下肢或骨盆的外伤或手术;由手术引起的因子Ⅷ增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加;骨折、手术或心肌梗死后制动;妊娠(特别是产后)或使用含雌激素的药物;充血性心力衰竭;恶性肿瘤;肥胖;高凝素质;原发或继发性抗磷脂综合征患者。
(二)有典型的临床症状及体征。
(三)结合心电图、X线胸片、超声心动图、动脉血气分析、D一二聚体检查可得出初步诊断。
(四)有条件可行核零肺通气/灌注扫描，螺旋CT和电子束CT造影、核磁共振成像及肺动脉造影，可明确诊断。
【治疗】
一、一般处理
绝对卧床休息、吸氧、止痛等，为防肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0·5～lmg，如有休克则应抗休克治疗，多选用多巴胺5～10ug/kg.min或多巴酚丁胺3. 5～10ug/kg.min，维持收缩压在90mmHg，尿量>50m1/h。
二、溶栓治疗
主要用于2周以内的新鲜血栓栓塞。溶栓治疗的指征是确诊的肺栓塞，如有活动性胃肠出血，2个月内的颅内出血，颅，脊柱术后则为溶栓的绝对禁忌。
相对禁忌证有： 10天内的外科大手术、分娩、近期严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg，心肺复苏、左房血栓、感染性心内膜炎、出血性疾病、妊娠及糖尿病出血性视网膜炎等。
具体方案：
(一)尿激酶(UK)负荷量4400IU/kg，静脉注射10min，随后以2200IU/kg.h-1
持续静脉滴注12h;另可考虑2h溶栓方案： 20000IU/kg持续静脉滴注2h。
(二)链激酶(SK)负荷量250000IU，静脉注射30min，随后以100000IU/h持续静脉滴注24h。链激酶具有抗原性，用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。
(三)重组组织型纤溶酶原激活剂(rtpA)50～100mg持续静脉滴注2h，溶栓治疗结束后，应每2～4h测1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT)，当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。
(四)抗凝治疗抗凝药一般用于溶栓治疗后，也可单独使用。肝素的推荐用法：2000~5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg.h-1静脉滴注，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值1.5～2.5倍，用药数日后力，用华法令。低分子肝素安全性可能优于普通肝素：常用方法：速避凝(肝素钙)1mg/kg皮下注射，每12h一次。栓复欣(肝素钠)0.4ml皮下注射，每12h一次，连续7~10天。华法令：在肝素治疗后的第1～3天加用，首剂通常3mg/d，当连续2天测定的国际标准比率(INR)达到2～3时，或PT延长至1.5～2. 5倍时，停用肝素、疗程因人而异。一般6个月到1年。
(五)其他治疗包括介人治疗，肺动脉血栓内膜切除术，深静脉血栓形成的治疗。
【疗效标准】
一、治愈症状、异常体征及胸部X线和其他检查异常改变消失。
二、好转症状减轻，胸部X线和其他异常改变部分消失。
三、未愈临床症状，体征及胸部X线和其他检查异常改变均无好转。
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