上消化道大量出血
上消化道出血(upper gastr ointestinal hem orrhage)系指屈氏(Tretiz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量20％，其主要临床表现为呕血和(或)黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。
（一）病因上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。
上消化道大量出血的病因可归纳列述如下：
1.上胃肠道疾病
(1)食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。
(2)胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，卓?艾(Zollinger-Ellison)综合征，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。
(3)空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。
2.门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂
(1)肝硬化结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。
(2)门静脉阻塞门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。
(3)肝静脉阻塞肝静脉阻塞综合征(Budd?Chiari综合征)。
3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病
(1)胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。
(2)胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。
(3)动脉瘤破入食管、胃或十二指肠主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。
(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
4.全身性疾病
(1)血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。
(2)尿毒症。
(3)血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu?Osier-Weber病)，弹性假黄瘤等。
(4)结缔组织病结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。
(5)应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心力衰竭等引起的应激状态。
（二）临床表现上消化道大量出血的临床表现一般取决于病变的性质、部位和出血量与速度。
1.呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。
上消化道大量出血之后，均有黑粪，但不一定有呕血。出血部位在幽门以下者可只表现为黑粪，在幽门以上者常兼有呕血。然而，幽门以上的病变如食管或胃的病变出血量较小或出血速度较慢，往往并无呕血，仅见黑粪。幽门以下的病变如十二指肠病变出血量较大、速度快，血液可反流入胃，除黑粪外，也可有呕血。
呕血多棕褐色，呈咖啡渣样，这是由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素所致。但如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或兼有血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致。
2.失血性周围循环衰竭上消化道大量出血所表现的急性周围循环衰竭，其程度轻重随出血量大小和失血速度快慢而异。出血量较大、失血较快者，由于循环血容量迅速减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量明显降低，可引起一系列临床表现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴或晕厥等。
3.发热多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过38．5℃，可持续3～5天。循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，再加以贫血的影响，可能是引起发热的原因。
4.氮质血症在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超出6．7mmol／L(40mg／d1)，3～4日后才降至正常。肠性氮质血症主要是由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收引起。
5.血象上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血的早期，血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积均无变化，因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血，其程度取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。
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