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2013年内科主治医师考试消化内科复习重点(4)

时间:2013-02-01 15:07来源:内科主治医师考试 作者:lengke 点击:
  

  肠结核

  由结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染,病原菌多为人型结核杆菌也可发生牛型结核杆菌感染。多发于青壮年,女性多于男性。结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染,患者多有开放性肺结核或喉结核。病变多位于回盲部,(为何多在回盲部,和哪些因素有关?)病理可分为溃疡型和增生型,可由血液播散引起如粟粒型结核,少数经直接蔓延引起。

  (一)临床表现(重要考点)

  1. 腹痛多在右下腹,但常有上腹或脐周疼痛,系回盲部病变引起的牵涉痛。疼痛性质一般为隐痛或钝痛。有时在进餐时诱发。在增生型肠结核或并发肠梗阻时,有腹绞痛,常位于右下腹或脐周,伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。

  2. 腹泻与便秘:腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每日排便2~4次,粪便呈糊样,不含粘液或脓血,不伴里急后重。在增生型肠结核多以便秘为主要表现。

  3. 腹部肿块主要见于增生型肠结核。一旦溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎,病变肠区和周围组织粘连,也可出现腹部肿块。腹部肿块常位于右下腹,较固定,中等质地,伴轻或中度压痛。

  4. 全身症状和肠外结核表现溃疡型肠结核常有结核毒血症,午后低热,伴盗汗,倦怠,消瘦,可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长,全身情况一般较好,不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。

  并发症见于晚期患者,常有肠梗阻,慢性穿孔,偶有急性肠穿孔,可因合并结核性腹膜炎而出现相关并发症。

  (二)辅助检查

  1. 常规检查溃疡型肠结核可有中度贫血,血Rt白细胞计数多正常,RBC沉降增快,结核菌素试验呈阳性有助于诊断,大便Rt呈糊状,不混粘液脓血。

  2. X线检查(典型征象要牢记,如钡影跳跃征象)X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义。在溃疡型肠结核,钡剂于病变肠段呈现激惹征象,排空很快,充盈不佳,而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好,称为X线钡影跳跃征象(stierlin sign),回肠末段可见钡剂积滞。

  3.纤维结肠镜检查内镜下见病变肠粘膜充血、水肿、溃疡形成(环形溃疡,溃疡边缘呈鼠咬状有一定特征性),大小及形态各异的炎症息肉,肠腔变窄等。重点是窥察升结肠、肓肠、回肠末端病变,明确溃疡和肉芽肿的性质和部位。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌具有确诊意义。

  (三)诊断和鉴别诊断

  如有下列各点应考虑本病:①青壮年患者有肠外结核,主要是肺结核;②临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛,也可有腹部肿块、原因不明的肠梗阻,伴有发热、盗汗等结核毒血症状;③X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、钡剂充盈缺损肠段缩短变形等征象;④结核菌素试验强阳性。对高度怀疑肠结核的病例,如抗结核治疗有效,可作出肠结核的临床诊断。(以上诊断要点要牢记)。

  鉴别诊断需考虑下列有关疾病:(与相似疾病的鉴别要点要牢记,多有临床分析题)。

  1. Crohn病鉴别要点包括:①不伴有肺结核或其他肠外结核证据;②病程一般比肠结核更长,有缓解与复发趋势;③X线发现病变以回肠末段为主,可有其他肠段受累,并呈节段性分布;④瘘管等并发症比肠结核更为常见,可有肛门直肠周围病变;⑤抗结核药物治疗无效;⑥临床鉴别诊断有困难而需剖腹探查者,切除标本及周围肠系淋巴结无结核证据,有肉芽肿病变而无干酪样坏死,镜检与动物接种均无结核杆菌发现。(克隆病的常见部位和肠结核相同吗?) 2. 右侧结肠癌本病比肠结核发病年龄大,常在40岁以上,一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。但全身消瘦,皮肤苍白等较明显。X线检查主要有钡剂充盈缺损,涉及范围较局限,不累及回肠。结肠镜检查常可确定结肠癌诊断。

  3. 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿既往有相应的感染史,脓血便常见,可从粪便常规或孵化检查发现有关病原体,结肠镜检查多有助于鉴别诊断,相应特效抗虫治疗效果明显。

  4. 其他应与肠道恶性淋巴瘤,溃疡性结肠炎等鉴别,发热需与伤寒等长期发热性疾病鉴别。

  (四)治疗。治疗目的是消除症状,改善全身情况,促使病灶愈合,防止并发症。

  1.休息与营养休息与营养可加强患者的抵抗力是治疗的基础。活动性肠结核须卧床休息,积极改善营养,必要时可加强静脉内高营养治疗。

  2. 抗结核化学药物治疗是本病治疗的关键,现多用短程化疗,用异烟肼和利福平只用6~9个月(长程标准化疗是什么?)

  3. 对症治疗,用抗胆碱能药物解除腹痛,保持水电解质和酸碱平衡。必要时加用胃肠减压。

  4. 手术治疗适应征包括:①完全性肠梗阻;②急性肠穿孔,或慢性肠穿孔粪瘘经内科治疗而未能闭合者;③肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。

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