江苏省卫生厅行政许可
申请表
申请项目
申 请 人
申请日期
江苏省卫生厅制
填 表 说 明
一、本表用于申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；用钢笔或者签字笔填写，字迹清晰。
四、本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
五、表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
六、申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
七、申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
八、申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
九、申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
十、使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
十一、申请人所在单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
十二、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。
护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
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姓 名
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性 别
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民 族
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出生日期
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年 月 日
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国 籍
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身份证号
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通过护士执业资格考试时间
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年
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考试成绩
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毕业学校
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所学专业
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学 位
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学 历
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毕业时间
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年 月 日
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学 制
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健康状况
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专业学习经历
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2．拟聘用申请人的工作单位情况
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工作单位名称
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单位登记号
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行政区划
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省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）
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邮政编码
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单位电话
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3．是否首次注册
是□ 否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
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现技术职称
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现工作科室
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职务
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工作类别
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参加工作时间
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年 月 日
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工作经历
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5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
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单位盖章
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填写日期 年 月 日
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7．注册机关意见（由注册机关填写）
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准予注册□ 护士执业证书编号：
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不准予注册□ 不准予注册理由：
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日
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湘公网安备 43012102000043号