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江苏省2012年护士执业注册健康体检表

时间:2012-10-23 09:36来源:卫生资格考试吧 作者:lengke 点击:
  

江苏省护士执业注册健康体检表



   
 
 别
 
出生年月
 
半年内免冠
1寸照片
身份证号码
 
联系电话
 
工作单位(毕业院校)
 
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)
精神病                  有□无□             癫痫病                        有□无□
癔症                    有□无□             严重的神经官能症              有□无□
吸食、注射毒品史        有□无□             严重的心脏病、心肌病          有□无□
慢性肾炎                有□无□             尿毒症                        有□无□
传染性疾病              有□无□             影响肢体活动的神经系统疾病    有□无□
血压
/     mmHg
心脏
 
医师意见
 
 
 
 
签字
呼吸系统
 
腹部器官
 
神经系统
 
其他
 
身高
cm
体重
Kg
医师意见
 
 
 
 
 
签字
皮肤
 
颈部
 
脊柱
 
四肢关节
 
肛门生殖器
 
其他
 
裸眼视力
矫正视力
色觉功能
医师意见
 
 
 
 
签字
眼底
 
其他
 

听力
左耳                 右耳       
医师意见
 
 
 
 
签字
唇腭
 
嗅觉
 
耳鼻咽喉
 
其他
 
心电图检查
医师签名:
胸部X线检查
医师签名:
腹部超声检查
医师签名:
化验单粘贴处
(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)
 
 
 
                       体检医院公章
主检医师签字:                                          
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