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第十二章　常见传染病患儿的护理

第一节　传染病总论

　　本节考点：
　　（1）传染过程
　　（2）传染病的基本特征
　　（3）传染病流行的3个环节
　　（4）影响流行过程的因素
　　（5）传染病的临床特点
　　（6）传染病的预防
　　（7）小儿传染病的护理管理
　　传染病是由病毒、细菌、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫感染人体后产生的有传染性的疾病。
　　（一）传染过程
　　传染过程简称传染，是指病原体侵入人体，人体与病原体相互作用、相互斗争的过程。是否引起疾病取决于病原体的致病力和机体的免疫力两个因素，而产生5种不同的结局：
　　1.病原体已清除
　　病原体侵入人体后，被人体的非特异性免疫屏障如胃酸所清除；也可被人体的特异性被动免疫所中和，如来自母体经胎盘传给胎儿的抗体；还可被预防注射或感染后获得的特异性主动免疫而清除
　　2.隐性感染（最多见）
　　病原体感染人体后，引起机体发生特异性免疫应答，但不引起或仅引起轻微的组织损伤，临床上无任何症状、体征，只有通过免疫学检查发现特异性抗原或抗体。大多数传染病中，隐性感染的数量远超过显性感染的数倍以上。其结局多数为病原体被清除，部分成为病原携带状态，称为健康携带者。
　　3.显性感染（最少），但最易识别。
　　病原体感染人体后，不但引起机体发生免疫应答，而且引起组织损伤和病理改变，出现临床症状体征。显性感染过程中，大多数的结局是病原体被清除，并可获得稳定持久的免疫力而不再感染。仅部分病人成为病原携带状态，称为恢复期病原携带者。
　　4.病原携带状态
　　病原体在人体内生长、繁殖，并可排出体外，但不引起人体出现疾病的临床表现，称病原携带者状态。按病原携带的持续时间3个月以下或以上分别称为急性或慢性携带者。其共同特点是无明显临床症状，而持续排出病原体。病原携带者是传染病重要的传染源。
　　5.潜伏型感染
　　指传染过程中。病原体与人体互相作用时，保持暂时的平衡状态，不出现临床表现，但当机体防御功能减低时，原已潜入在人体内的病原体便乘机繁殖，引起发病。如带状疱疹、疟疾。潜伏性感染期间病原体不排出体外，这与病原携带者不同。
　　传染过程不一定都导致传染病，而传染病的发生必然有传染过程。传染病仅是传染过程的一种表现形式。传染过程的5种表现形式，在一定条件下可以相互转化，病原体侵入机体后，隐性感染最多见，其次为病原携带状态，而显性感染最少，但最易识别。
　　（二）传染病的基本特征
　　传染病的基本特征与其他疾病的主要区别在于具有4个基本特征：
　　1.有病原体大多数已知的传染病有明确的病原体，如病毒、细菌、衣原体、支原体、真菌，螺旋体，寄生虫等，这对诊断和治疗有重要的意义。　　
　　2.有传染性是区别传染病和感染性疾病的主要依据。根据传染病的传染性大小和危害性不同，我国法定传染病分为甲类（鼠疫、霍乱）、乙类（病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、艾滋病、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、狂犬病、肺结核等22种）、丙类（流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹等11种）。
　　3.有流行性、季节性、地方性传染病的流行形式有散发、流行、爆发和大流行。有些传染病有明显的季节性。有的传染病仅在某地区流行，称为地方性。
　　4.免疫性人体感染病原体后，无论显性或隐性感染机体均能对病原体及毒素产物产生特异性免疫应答。特异性抗体一般具有保护作用，其作用的强弱及持续的时间随不同的传染病而异。
　　（三）传染病流行的三个环节
　　传染病在人群中的发生、发展、传播及转归全部自然经过，称为流行过程。流行过程必须具备传染源、传播途径、人群易感性三个基本环节。切断其中任何一个环节都能阻止传染病的流行。
　　1.传染源　体内有病原体、并能将病原体排出体外，感染他人或动物称为传染源。传染源包括病人、病原携带者、受感染的动物。病原体还可来源于非人类的传染源，如水源（霍乱）、食物源（痢疾）、土壤（军团菌病）等。
　　（1）病人：是多种传染病的重要传染源。多数在潜伏期和临床症状期传染性最强。
　　（2）病原携带者：包括恢复期携带者。健康携带者和隐性感染者。发现病原携带者和隐性感染者并采取相应措施是防止传染病流行的重要步骤。
　　（3）动物源：受感染的动物排出病原体，造成传染病的流行，称为动物源。受感染的动物多与人类生活息息相关，如家禽、家畜。动物受感染后可能发病，也可能成为病原携带者。人畜共患的传染病是当今人类难以控制的疾病，如人感染高致病性禽流感、狂犬病等。
　　2.传播途径 病原体可通过内源性和外源性两种方式播散。病人自身皮肤、鼻腔、口咽部致病微生物，通过局部或血流播散到身体其他部位，称为内源性播散。病原体从体外感染的方式称为外源性播散。传染病的播散途径几乎都是经直接或间接外源性播散的结果，如空气、水、食物、虫媒、血液、土壤及母婴传播，都是常见的传播途径。
　　3.人群易感性 对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者。传染病的流行取决于易感者在特定人群的比例，即人群易感性。当易感者比例增高，同时有传染源和相应的传播途径时，该传染病易爆发流行。
　　（四）影响流行过程的因素
　　传染病的流行受自然因素（气候、温度、湿度、地理环境等）和社会因素（经济、文化教育、生活水平以及公共卫生设施）的影响。
　　（五）传染病的临床特点
　　多数传染病的病程发展有阶段性，分为潜伏期、前驱期、症状明显期、恢复期。
　　1.潜伏期 从病原体侵入人体至开始出现临床症状的时期，称为潜伏期。各种传染病的潜伏期长短不一，短的仅数小时，如霍乱。长则数月、数年，如狂犬病。潜伏期是确定传染病检疫期的重要依据，也有助于诊断。
　　2.前驱期 从起病至临床症状明显的时期称为前驱期。可表现为发热、乏力、肌肉酸痛及食欲不振等非特异症状，一般持续1～3天。起病急骤者可无前驱期。
　　3、症状明显期 不同传染病各自出现其具有特征性的症状、体征及实验室检查异常，如高热、皮疹、黄疸等。病情由轻转重，到达顶峰，然后随机体免疫力的产生，病情减轻进入恢复期。此期易产生并发症。
　　4.恢复期 此期症状及体征逐步消失，器官功能逐渐恢复，称为恢复期。恢复期后如机体功能仍不能恢复正常，称为后遗症期。
　　（六）传染病的预防
　　1.管理传染源 对传染病病人管理必须做到五早：即早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。
　　早发现、早诊断：建立健全城乡三级医疗卫生防疫网。
　　早报告：传染病报告制度是早期发现传染病的重要措施，必须严格遵守。疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现传染病暴发、流行时，应当遵循疫情报告所属地管理原则，立即报告当地卫生行政部门，由当地卫生行政部门立即报告当地人民政府，同时报告上级卫生行政部门和国务院卫生行政部门。
　　任何单位和个人发现传染病病人或者疑似病人时，应及时向附近的疾病预防控制机构或医疗机构报告。
　　根据2004年12月1日实施的《中华人民共和国传染病防治法》规定，传染病分3类：甲类：鼠疫、霍乱2种。为强制管理传染病，城镇2小时内上报，农村不超过6小时。
　　乙类：传染性非典、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾26种。城镇12小时内，农村不超过24小时。
　　丙类：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病11种。为监测管理传染病，在监测点内按乙类传染病方法报告。
　　乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，甲型H1N1流感采取甲类传染病的预防、控制措施。
　　医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施：
　　（1）对病人、病原携带者。予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；
　　（2）对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；
　　（3）对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。
　　拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。
　　医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。
　　2.切断传播途径
　　（1）了解传播途径：经呼吸道传播的有：麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳、白喉、流脑等；经虫媒传播的有：流行性乙型脑炎；经胃肠道传播的有：中毒性痢疾、脊髓灰质炎、肝炎。
　　（2）一般卫生措施；卫生处理和消毒是切断传染病传播的关键步骤，此外消灭老鼠、蚊蝇，管理好家禽、家畜，对于虫媒传染病和动物源性传染病的预防极为重要。
　　3.保护易感人群 主动免疫保护作用可持续数年；被动免疫的保护作用时间较短。
　　（七）小儿传染病的护理管理
　　小儿传染病的护理管理极为重要。
　　1.建立预诊制度 传染病门诊应与普通门诊分开。患儿预诊后按不同病种分别在指定的诊室进行诊治。
　　2.隔离制度 将传染病病人或病原携带者与健康人和非传染病病人隔开，暂时避免接触，以防止病原体向外扩散称隔离。隔离的目的在于控制传染源，防止医院内交互感染和传染病的蔓延扩散，便于对传染病病人的分泌物、排泄物、污染物品及周围环境小的病原体进行消毒处理，以切断传播途径。
　　3.疫情报告 护理工作人员是传染病的法定报告人之一。发现传染病后应按国家规定的时问向防疫部门报告，以便采取措施进行疫源地消毒，防止传染病的播散。
　　4.消毒制度 用化学药物或物理方法清除或杀灭由传染源排到外界环境中的病原体。消毒的目的在于切断传播途径，防止传染病的播散，防止交叉感染。
　　（1）预防性消毒：对疑有传染源存在和可能被病原体污染的场所和物品进行的消毒。
　　（2）随时消毒：对传染源的排泄物、分泌物以及被污染的物品和场所随时进行的消毒。
　　（3）终末消毒：传染病病人出院、转科或死亡后，对病人、病室及用物进行一次彻底的消毒。
　　5.观察病情 急性传染病的病情进展快、变化多。护理人员应掌握小儿常见传染病的临床表现及发病规律，及时仔细地观察病情变化。
　　6.卫生宣教 是搞好传染病管理的重要环节。护理人员应针对传染病的流行特点向患儿及其家属进行卫生知识的宣教。

第二节　麻疹

　　本节考点：
　　（1）病因及发病机制
　　（2）流行病学
　　（3）临床表现
　　（4）辅助检查
　　（5）治疗要点
　　（6）护理措施
　　麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑及全身皮肤斑丘疹为主要表现。麻疹具有高度的传染性，每年全球有数百万人发病。近年来，在全国范围内出现了麻疹流行，8个月之前的婴儿患病和大年龄麻疹的出现。是我国麻疹流行的新特点。
　　（一）病因及发病机制
　　麻疹病毒属副黏液病毒科，为RNA病毒。仅有一个血清型。麻疹病毒在体外生活能力不强，对阳光和一般消毒剂均敏感，55℃15分钟即被破坏，含病毒的飞沫在室内空气中保持传染性一般不超过2小时，在流通空气中或日光下30分钟失去活力。对寒冷及干燥耐受力较强。麻疹疫苗需低温保存。
　　麻疹病毒侵入易感儿后出现两次病毒血症。麻疹病毒随飞沫侵入上呼吸道、眼结膜上皮细胞，在其内复制繁殖并通过淋巴组织进入血流，形成第一次病毒血症。此后，病毒被单核巨噬细胞系统（肝、脾、骨髓）吞噬，并在其内大量繁殖后再次侵入血流，形成第二次病毒血症，引起全身广泛性损害而出现高热、皮疹等一系列临床表现。
　　（二）流行病学
　　1.传染源病人是唯一的传染源。出疹前5天至出疹后5天均有传染性，如合并肺炎传染性可延长至出疹后10天。
　　2.传播途径 患者口、鼻、咽、气管及眼部的分泌物中均含有麻疹病毒，主要通过喷嚏、咳嗽和说话等空气飞沫传播。密切接触者可经污染病毒的手传播，通过衣物、玩具等间接传播者少见。
　　3.易感人群和免疫力普遍易感，易感者接触病人后，90%以上发病，病后能获持久免疫。
　　4.流行特点 全年均可发病，以冬、春两季为主，高峰在2～5月份。自麻疹疫苗普遍接种以来，发病的周期性消失，发病年龄明显后移，青少年及成人发病率相对上升。
　　（三）临床表现
　　1.潜伏期 平均10天（6～18天），接受过免疫者可延长至3～4周，潜伏期末可有低热、全身不适。
　　2.前驱期（发疹前期） 从发热至出疹，常持续3～4天，以发热、上呼吸道炎和麻疹黏膜斑为主要特征。此期患儿体温逐渐增高达39～40℃。同时伴有流涕、咳嗽、流泪等类似感冒症状，但结膜充血、畏光流泪、及眼睑浮肿是本病特点。90%以上的病人于病程的第2～3日，在第一臼齿相对应的颊黏膜处，可出现0.5～1mm大小的白色麻疹黏膜斑（柯氏斑），周围有红晕，常在1～2日内消退，具有早期诊断价值。
　　3.出疹期 多在发热后3～4天出现皮疹，体温可突然升高到40～40.5℃。皮疹初见于耳后发际，渐延及面、颈、躯干、四肢及手心足底，2～5天出齐。皮疹为淡红色充血性斑丘疹，大小不等，压之褪色，可融合呈暗红色，疹间皮肤正常。此期全身中毒症状及咳嗽加剧，肺部可闻少量湿啰音，全身淋巴结及肝脾肿大。
　　4.恢复期 出疹3～5天后，体温下降，全身症状明显减轻。皮疹按出疹的先后顺序消退，可有麦麸样脱屑及浅褐色素斑，7～10天消退。
　　麻疹无并发症者病程为10～14天。体弱多病、免疫力低下或护理不当有继发严重感染者呈重型麻疹，持续高热，中毒症状重，皮疹密集融合，常有并发症或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降等循环衰竭表现，死亡率极高。
　　麻疹的临床表现需与其他小儿出疹性疾病鉴别见表5-13-1。
　　表5-13-1　小儿出疹性疾病鉴别

　　5.并发症
　　（1）支气管肺炎：出疹1周内常见，占麻疹患儿死因的90%以上。
　　（2）喉炎：出现频咳、声嘶，甚至哮吼样咳嗽，极易出现喉梗阻，如不及时抢救可窒息而死。
　　（3）心肌炎：是少见的严重并发症，多见于2岁以下、患重症麻疹或并发肺炎者和营养不良患者。
　　（4）麻疹脑炎：多发生于疹后2～6天，也可发生于疹后3周内。与麻疹的轻重无关。临床表现与其他病毒性脑炎相似，多经1～5周恢复，部分病人留有后遗症。
　　（5）结核病恶化。
　　（四）辅助检查
　　鼻咽分泌物、痰、尿沉渣涂片可见多核巨细胞；用酶联免疫吸附试验检测血清中麻疹IgM抗体，均有早期诊断价值。
　　（五）治疗原则
　　目前尚无特异性药物。应以加强护理、对症治疗、中药透疹治疗、预防感染为治疗原则。有并发症的采取综合性治疗措施。对麻疹患儿可适当补充维生素A，有利于疾病的恢复，并可减少并发症的发生。
　　（六）护理措施
　　1.高热的护理 绝对卧床休息至皮疹消退、体温正常。出疹期不宜用药物或物理方法强行降温，尤其是乙醇擦浴、冷敷等物理降温，以免影响透疹。体温＞40℃时可用小量的退热剂，以免发生惊厥。
　　2.皮肤黏膜的护理 保持床单整洁干燥和皮肤清洁，勤剪指甲，防抓伤皮肤继发感染。生理盐水清洗双眼。再滴入抗生素眼液或眼膏（动作应轻柔，防眼损伤），可加服维生素A预防干眼病。及时评估透疹情况，如透疹不畅，可用鲜芫荽煎水服用并抹身，需防烫伤，以促进血循环，使皮疹出齐、出透，平稳度过出疹期。
　　3.饮食护理 发热期间给予清淡易消化的流质饮食，少量多餐。多喂开水及热汤，利于排毒、退热、透疹。恢复期应添加高蛋白、高维生素的食物。
　　4.防止呕吐物或泪水流入外耳道发生中耳炎 及时清除鼻痂，翻身拍背助痰排出，保持呼吸道通畅。加强口腔护理，多喂白开水，可用生理盐水或朵贝液含漱。
　　5.观察病情变化 麻疹并发症多且重，为及早发现。应密切观察病情。
　　6.预防感染的传播
　　（1）隔离患儿：采取呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者延至出疹后10天。接触的易感儿隔离观察21天。
　　（2）切断传播途径：病室通风换气进行空气消毒，患儿衣被及玩具曝晒2小时，减少不必要的探视，预防继发感染。医务人员接触患儿后，必须在日光下或流动空气中停留30分钟以上，才能再接触其他患儿或健康易感者。流行期间不带易感儿童去公共场所。
　　（3）保护易感人群：对8个月以上易感儿接种麻疹疫苗。接种后12日血中出现抗体，1个月达高峰，故易感儿接触病人后2日内接种有预防效果。接触后5日内注射人血丙种球蛋白或胎盘球蛋白，可免于发病，6日后注射可减轻症状，有效免疫期1～8周。

第三节　水痘

　　本节考点：
　　（1）病因及发病机制
　　（2）流行病学
　　（3）临床表现
　　（4）辅助检查
　　（5）治疗要点
　　（6）护理措施
　　水痘是由水痘-带状疱疹病毒所引起的传染性较强的儿童常见急性传染病。临床以轻度发热、全身性分批出现的皮肤黏膜斑疹、丘疹、疱疹和结痂并存为特点，全身中毒症状轻。水痘的传染性极强，易感儿接触水痘患儿后，几乎均可患病。原发感染表现为水痘，一般预后良好，病后可获持久免疫。成年以后再次发病时表现为带状疱疹。
　　（一）病因及发病机制
　　水痘-带状疱疹病毒属疱疹病毒科，为DNA病毒，只有一个血清型。人是该病毒唯一的已知自然宿主。水痘-带状疱疹病毒在体外抵抗力弱，不耐酸和热，对乙醚敏感，不能在痂皮中存活，但在疱疹液中可长期存活。
　　水痘-带状疱疹病毒主要由飞沫传播，也可经接触感染者疱液或输入病毒血症期血液而感染，病毒侵入机体后在呼吸道黏膜细胞中复制，而后进入血流，形成病毒血症。在单核巨噬细胞系统内再次增殖后释放人血，形成第二次病毒血症。由于病毒入血往往是间歇性的，导致患儿皮疹分批出现，且不同性状皮疹同时存在。皮肤病变仅限于表皮棘细胞层，故脱屑后不留瘢痕。部分病人患水痘后，病毒潜伏在脊髓后根神经节及脑神经的感觉神经节内，当机体免疫力下降或受药物、创伤、恶性肿瘤、放射线等因素的影响，病毒被激活后复制，再次发病，表现为带状疱疹。
　　（二）流行病学
　　1.传染源 水痘病人是唯一传染源，病毒存在于患儿上呼吸道鼻咽分泌物、皮肤黏膜斑疹及疱疹液中。出疹前1日至疱疹全部结痂时均有传染性，且传染性极强，接触者90%发病。
　　2.传播途径 主要通过空气飞沫传播。亦可通过直接接触疱液、污染的用具而感染。孕妇分娩前患水痘可感染胎儿，在出生后2周左右发病。
　　3.易感人群 普遍易感，以1～6岁儿童多见，6个月以内的婴儿由于有母亲抗体的保护，很少患病。水痘感染后一般可获得持久免疫。
　　4.流行特点 本病一年四季均可发病，以冬、春季高发。
　　（三）临床表现
　　1.潜伏期 12～21天，平均14天。
　　2.前驱期 可无症状或仅有轻微症状，全身不适、乏力、咽痛、咳嗽，年长儿前驱期症状明显，体温可达38.5℃，持续1～2天迅速进入出疹期。
　　3.出疹期 发热第1天就可出疹，其皮疹特点是：
　　（1）皮疹按斑疹、丘疹、疱疹、结痂的顺序演变。连续分批出现，同一部位可见不同性状的皮疹。
　　（2）皮疹为向心性分布，躯干部皮疹最多，四肢皮疹少，手掌和足底更少。皮疹的数目多少不一，皮疹愈多，全身症状愈重。
　　（3）水痘病变浅表，愈后多不留瘢痕。有继发化脓感染者，皮肤受损累及真皮层，可留瘢痕
　　水痘为自限性疾病，一般10日左右自愈。
　　4.并发症 继发皮肤细菌感染、水痘脑炎、原发性水痘肺炎等。
　　（四）治疗原则
　　1.对症治疗 可用维生素B₁₂肌内注射，如有高热可给予退热剂但避免使用阿司匹林，以免增加Reye综合征的危险。可给予人血丙种球蛋白免疫治疗及血浆支持，以减轻症状和缩短病程。
　　2.抗病毒药物治疗 阿昔洛韦为目前首选抗水痘病毒的药物，但只有在水痘发病后24小时内用药才有效。
　　（五）护理措施
　　1.观察体温变化 如有高热可用物理降温或药物降温，但避免使用阿司匹林。
　　2.皮肤护理 室温适宜，被褥保持清洁，不宜过厚，以免造成患儿全身不适而增加皮疹瘙痒感。保持皮肤清洁，勤换内衣，剪短指甲，婴幼儿可戴并指手套，以免抓伤皮肤，继发感染后留下瘢痕。患儿因皮肤瘙痒哭闹时，应设法分散其注意力，或用温水洗浴、局部涂O.25%冰片炉甘石洗剂或5%碳酸氢钠溶液；亦可遵医嘱口服抗组胺药物；疱疹破溃时涂1%甲紫溶液；有继发感染者局部用抗生素软膏，或遵医嘱口服抗生素控制感染。
　　3.病情观察 注意观察精神、体温、食欲及有无呕吐等，及早发现并发症并予以相应的治疗及护理。如有口腔疱疹溃疡影响进食，应予补液。
　　4.预防疾病的传播 无并发症的患儿多在家隔离治疗，至疱疹全部结痂或出疹后7日止。托幼机构中若发现水痘患儿应检疫3周。体弱、应用大剂量激素或免疫缺陷者，应在接触水痘后72小时内给予水痘带状疱疹免疫球蛋白或恢复期血清肌内注射，可起到预防或减轻症状的作用。近年来国外试用水痘-带状疱疹病毒减毒活疫苗效果满意，国内已开始使用，接种疫苗后可获得持久免疫。
　　5.健康教育 流行期间少带儿童去人口稠密的公共场所。

第四节　猩红热

　　本节考点：
　　（1）病因及发病机制
　　（2）流行病学
　　（3）临床表现
　　（1）辅助检查
　　（5）治疗要点
　　（6）护理措施
　　猩红热是由乙型A组溶血性链球菌引起的急性传染病，临床以发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后片状脱皮为特征。少数起病后1～5周可发生变态反应性风湿病及急性肾小球肾炎。
　　（一）病因及发病机制
　　乙型A组溶血性链球菌是唯一对人类致病的链球菌，具有较强的侵袭力，能产生致热性外毒素，又称红疹毒素，是本病的致病菌。该菌外界生活力较强，在痰和渗出物中可存活数周，但对热及一般消毒剂敏感。
　　链球菌及其毒素侵入机体后，主要产生3种病变：
　　1.化脓性病变　病原菌侵入咽部后，由于A组菌的M蛋白能抵抗机体的白细胞的吞噬作用，因而可在局部产生化脓性炎症反应，引起咽峡炎、化脓性扁桃体炎。
　　2.中毒性病变　细菌毒素吸收入血后引起发热等全身中毒症状。红疹毒素使皮肤和黏膜血管充血、水肿、上皮细胞增殖与白细胞浸润，以毛囊周围最明显，出现典型猩红热皮疹。
　　3.变态反应性病变　病程2～3周。少数病人发生变态反应性病理损害，主要为心、肾及关节滑膜等处非化脓性炎症。
　　人体可对红疹毒素产生较持久的抗体，一般人一生只得一次猩红热。再次感染这种细菌时仅表现为化脓性扁桃体炎。
　　（二）流行病学
　　1.传染源病人及带菌者为主，自发病前24小时至疾病高峰传染性最强。
　　2.传播途径 主要通过空气飞沫直接传播，亦可由食物、玩具、衣服等物品间接传播。偶可经伤口、产道污染而传播。
　　3.易感人群 人群普遍易感。10岁以下小儿发病率高。
　　4.流行特征 四季皆可发生，但以春季多见。
　　（三）临床表现
　　1.潜伏期 1～12天，一般2～5天。
　　2.前驱期 起病急、畏寒、高热，多为持续性，常伴头痛、恶心呕吐、全身不适、咽部红肿、扁桃体发生化脓性炎症。
　　3.出疹期
　　（1）皮疹：多在发热后第2天出现，始于耳后、颈部及上胸部，24小时左右迅速波及全身。皮疹特点为全身弥漫性充血的皮肤上出现分布均匀的针尖大小的丘疹，压之褪色，触之有砂纸感，疹间无正常皮肤，伴有痒感。皮疹约48小时达高峰，然后体温下降、皮疹按出疹顺序2～4日内消失。
　　（2）特殊体征：腋窝、肘窝、腹股沟处可见皮疹密集并伴出血点，呈线状，称为帕氏线。面部潮红，有少量皮疹，口鼻周围无皮疹，略显苍白，称为口周苍白圈。杨梅舌是指病初舌被覆白苔，3～4日后白苔脱落，舌乳头红肿突起。
　　4.脱屑期 多数病人于病后1周末，按出疹顺序开始脱屑，躯干为糠皮样脱屑，手掌、足底可见大片状脱皮，呈“手套”、“袜套”状。脱皮持续1～2周。无色素沉着。
　　5.并发症为变态反应性疾病，多发生于病程的2～3周，主要有急性肾小球肾炎、风湿病、关节炎等。
　　（四）辅助检查
　　白细胞总数增高，可达（10～20）×10⁹／L，中性粒细胞占80%以上。治疗前取咽拭子或其他病灶分泌物培养，可得到乙型溶血性链球菌。
　　（五）治疗原则
　　青霉素是治疗猩红热的特效药，进入体内可迅速杀灭病原菌，还可预防急性肾小球肾炎和风湿热等并发症。故应首选青霉素G治疗，每日2～4万U／kg，分2次肌注，共7～10天。对青霉素过敏或耐药者可用红霉素或第一代头孢菌素治疗。中毒症状重或伴休克症状者。应给予相应处理，防治并发症。
　　（六）护理措施
　　1.发热护理
　　（1）急性期病人绝对卧床休息2～3周以减少并发症。高热时给予适当物理降温，但忌用冷水或酒精擦浴。
　　（2）急性期应给予营养丰富的含大量维生素且易消化的流质、半流质饮食，恢复期给软食，鼓励并帮助病人进食。提供充足的水分，以利散热及排泄毒素。
　　（3）遵医嘱及早使用青霉素G，并给溶菌酶含片或用生理盐水、稀释2～5倍的朵贝尔液漱口，每天4～6次。
　　2.皮肤护理 观察皮疹及脱皮情况，保持皮肤清洁，可用温水清洗皮肤（禁用肥皂水），剪短患儿指甲，避免抓破皮肤。脱皮时勿用手撕扯，可用消毒剪刀修剪，以防感染。
　　3.预防并发症 注意观察血压变化，有无眼睑浮肿、尿量减少及血尿等。每周送尿常规检查两次。
　　4.预防感染的传播
　　（1）隔离患儿：呼吸道隔离至症状消失后1周，连续咽拭子培养3次阴性后即解除隔离。有化脓性并发症者应隔离至治愈为止。
　　（2）切断传播途径：室内通风换气或用紫外线照射进行消毒，病人鼻咽分泌物须以2%～3%氯胺或漂白粉澄清液消毒，被病人分泌物所污染的物品，如食具、玩具、书籍、衣被褥等，可分别采用消毒液浸泡、擦拭、蒸煮或日光曝晒等。
　　（3）保护易感人群：对密切接触者需医学观察7天，并可口服磺胺类药物或红霉素3～5天以预防疾病发生。

第五节　流行性腮腺炎

　　流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，其临床表现以腮腺非化脓性肿痛为特征，大多有发热、咀嚼受限，并可累及其他腺体组织或脏器的全身性的疾病。好发于儿童及青少年。
　　（一）病因及发病机制
　　腮腺炎病毒属副黏液病毒属的单股RNA病毒，人是该病毒唯一宿主。此病毒对外界抵抗力弱，一般室温2～3天即可失去传染性，加热55～60℃20分钟就失去活性，紫外线照射可迅速灭活。病毒经口、鼻侵入人体后，在局部黏膜上皮细胞中增殖。引起局部炎症后入血，病毒经血液播散至多种腺体（腮腺、颌下腺、舌下腺、胰腺、性腺等腺体）和中枢神经系统，引起炎症。表现为非化脓性炎症。
　　（二）流行病学
　　1.传染源 早期患者和隐性感染者，腮腺肿大前1天至消肿后3天均具传染性。
　　2.传播途径 经飞沫传播。
　　3.易感人群 主要是学龄儿童。
　　4.流行特点 全年可发病，但以冬、春季为主，有时在儿童机构可形成暴发。感染后一般能获持久的免疫力。
　　（三）临床表现
　　潜伏期：平均18天（14～25天）。
　　腮腺炎 部分患儿有低热、头痛、乏力、纳差等前驱期症状。1～2天后腮腺逐渐肿大，体温上升可达39～40℃，持续时间不一，短则1～2天，多为一周左右，体温增高的程度及持续时间的长短与腮腺肿大程度无关。一般一侧腮腺先肿大，2～4天后累及对侧，或双侧同时肿大。肿大以耳垂为中心，向前后下发展，使下颌角边缘轮廓模糊，同时伴周围组织水肿、灼热、疼痛和感觉过敏，局部皮肤紧张发亮具弹性，表面发热不红。张口、咀嚼、特别食酸性食物时胀痛加剧。腮腺管口早期可有红肿，但无分泌物。腮腺肿大2～3天达高峰，持续4～5天后逐渐消退。严重者颌下腺、舌下腺、颈淋巴结同时受累。
　　合并症：
　　1.脑膜脑炎是腮腺炎最常见并发症，常发生在腮腺肿大前后的2周左右，可有头痛、颈项强直、呕吐、嗜睡、高热等症状及脑脊液异常。大部分预后良好，症状可于7～10天内缓解。重者可留有后遗症或死亡。
　　2.睾丸炎和卵巢炎常见青春期和成人，多发生于腮腺炎后1周内。主要表现为发热、病变的睾丸多为单侧，有触痛、肿胀。卵巢炎多表现为下腹疼痛，平均病程4天。一般不影响生育。
　　3.胰腺炎 常与腮腺炎同时发生，表现为上腹疼痛、压痛、伴发热、寒战、呕吐等。严重者少见，多为轻型或亚临床感染。
　　（四）辅助检查
　　外周血白细胞数正常或稍降低，淋巴细胞相对增多。病程早期血清和尿液淀粉酶增高，并发胰腺炎者显著增高，且脂肪酶也增高。血清或脑脊液中特异性IgM抗体增高。
　　（五）治疗原则
　　对症治疗，发生脑膜脑炎病例可短期使用肾上腺皮质激素及脱水剂。
　　（六）护理措施
　　1.减轻疼痛
　　（1）患儿因张口及咀嚼食物使局部疼痛加重，影响进食，应给予富有营养、易消化的半流质或软食。忌酸、辣、硬而干燥的食物，以免引起唾液分泌增多，肿痛加剧。
　　（2）减轻腮腺肿痛，采用局部冷敷收缩血管，减轻炎症充血程度及疼痛。用茶水或食醋调中药如意金黄散敷于患处，保持药物湿润，以发挥药效并防止干裂引起疼痛。或采用氦氖激光局部照射减轻局部症状。
　　（3）用温盐水漱口或多饮水，保持口腔清洁，以防继发感染。
　　2.降温　控制体温，采用头部冷敷、温水浴进行物理降温或服用适量退热剂。
　　3.病情观察　脑膜脑炎多于腮腺肿大后1周左右发生，应密切观察，及时发现以相应脱水治疗和护理。注意观察睾丸有无肿大、触痛，有无睾丸鞘膜积液和阴囊皮肤水肿。可用丁字带托起阴囊或局部冰袋冷敷止痛。
　　4.预防感染的传播
　　（1）隔离患儿：采取呼吸道隔离至腮腺肿大完全消退后3天为止。
　　（2）切断传播途径：对其呼吸道的分泌物及其污染的物品应进行消毒。在流行期间应加强托幼机构的晨检。
　　（3）保护易感人群：对易感儿接种腮腺炎减毒活疫苗，90%可产生抗体。

第六节　中毒型细菌性痢疾

　　中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型，临床特征为急起高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷，迅速发生循环衰竭或（和）呼吸衰竭。而早期肠道症状可很轻或无。以2～7岁体质较好的儿童多见。该病病死率高，必须积极抢救。
　　（一）病因及发病机制
　　病原菌为痢疾杆菌，属志贺菌属，革兰染色阴性。痢疾杆菌对外界环境抵抗力较强，最适生长的温度为37℃，在水果、蔬菜中能存活10天左右，在牛奶中存活20天，在阴暗潮湿或冰冻的条件下，可存活数周。痢疾杆菌对理化因素敏感，日光照射30分钟或加热60℃，15分钟均可将其杀灭。常用的各种消毒剂也能迅速将其杀灭。
　　痢疾杆菌致病性很强，可释放内毒素和外毒素，外毒素具有细胞毒性（可使肠黏膜细胞坏死）、神经毒性（吸收后产生神经系统表现）和肠毒性（使肠内分泌物增加）。痢疾杆菌经口进入结肠，侵入肠黏膜上皮细胞和黏膜固有层，在局部迅速繁殖并裂解，产生大量内毒素，形成内毒素血症，引起周身和（或）脑的急性微循环障碍，产生休克和（或）脑病。抽搐的发生与神经毒素有关。中毒性痢疾患者全身毒血症症状重而肠道炎症反应轻，可能与儿童的神经系统发育不完善、特异性体质对细菌毒素的反应过于强烈有关。血中儿茶酚胺等血管活性物质的增加致使全身小血管痉挛，引起急性循环障碍、DIC、重要脏器衰竭、脑水肿和脑疝。
　　（二）流行病学
　　1.传染源病人和带菌者，其中慢性病人和轻型病人是重要的传染源。
　　2.传播途径经粪-口途径传播，被粪便中病菌污染的食物、水或手，经口感染。
　　3.易感人群 普遍易感，儿童及青壮年多见。由于人感染后所产生的免疫力短暂且不稳定，因此易重复感染或复发。
　　4.流行特点 本病遍布世界各地，发病率高低取决于当地经济情况、生活水平、环境卫生和个人卫生。一全年均可发病，以夏、秋季为高峰。
　　（三）临床表现
　　潜伏期l～2天，患儿起病急骤，高热甚至超高热，反复惊厥，迅速出现呼吸衰竭和循环衰竭。肠道症状轻微甚至缺如，需通过直肠拭子或生理盐水灌肠采集大便，镜下发现大量脓细胞和红细胞。临床按其主要表现分为3型：
　　1.休克型 又称周围循环衰竭型。以周围循环衰竭为主要表现。面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、皮肤花纹，可伴有心功能不全、少尿或无尿及不同程度的意识障碍。肺循环障碍时，突然呼吸加深加快，呈进行性呼吸困难，直至呼吸衰竭。
　　2.脑型 又称呼吸衰竭型。以缺氧、脑水肿、颅压增高，脑疝为主。此型患儿无肠道症状而突然起病，早期即出现嗜睡、面色苍白、反复惊厥、血压正常或稍高，很快昏迷，继之呼吸节律不整、双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，常因呼吸骤停而死亡。
　　3.混合型 兼有上述两型的表现。是最凶险的类型，死亡率很高。
　　（四）辅助检查
　　周围血白细胞总数和中性粒细胞增加，大便黏液脓血样，镜检可见大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。从粪便培养出痢疾杆菌是确诊的最直接证据。送检标本应注意做到尽早、新鲜、选取黏液脓血部分多次送检，以提高检出率。
　　在夏秋季，2～7岁小儿突然高热、伴脑病或中毒性休克者应疑本病。立即做粪便检查，如当时病人尚无腹泻，可用冷盐水灌肠取便，必要时重复进行。
　　（五）治疗原则
　　1.病原治疗 选用对痢疾杆菌敏感的抗生素（如丁胺卡那霉索、氨苄西林、第三代头孢菌素等）静脉用药，病情好转后改口服，疗程不短于5～7天，以减少恢复期带菌。
　　2.肾上腺皮质激素 具有抗炎、抗毒、抗休克和减轻脑水肿作用，选用地塞米松短疗程大剂量静脉滴注。
　　3.防治脑水肿及呼吸衰竭 综合使用降温措施：静脉推注20%甘露醇脱水治疗；反复惊厥者可用地西泮、水合氯醛止惊或亚冬眠疗法，使用呼吸兴奋剂或辅以机械通气等。
　　4.防治循环衰竭扩充血容量，维持水电解质平衡，可用2：1等张含钠液或5%低分子右旋糖酐扩容和疏通微循环，用5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒，用莨菪碱类药物或多巴胺解除微循环痉挛，根据心功能情况使用毛花苷丙。
　　（六）护理措施
　　1.高热的护理 卧床休息，监测体温，综合使用物理降温、药物降温，必要时给予亚冬眠疗法。使体温在短时间内降至37℃左右，防高热惊厥致脑缺氧、脑水肿加重。
　　2.休克的护理患儿取仰卧中凹，注意保暖，严密监测患儿生命体征，密切监测病情。建立有效的静脉通路。调节好输液速度，观察尿量并严格记录出入量。
　　3.腹泻的护理 记录大便次数、性状及量。供给易消化流质饮食，多饮水，不能进食者静脉补充营养。勤换尿布，便后及时清洗，防臀红发生。及时采集大便标本送检，必要时用取便器或肛门拭子采取标本。
　　4.预防感染的传播 对饮食行业及托幼机构的工作人员应定期做大便培养，及早发现带菌者并积极治疗。对患儿采取肠道隔离至临床症状消失后1周或3次便培养阴性止。加强饮水、饮食、粪便的管理及灭蝇。养成良好卫生习惯，如饭前便后洗手、不喝生水、不吃变质不洁食物等。在菌痢流行期间，易感者口服多效价痢疾减毒活疫苗，保护可达85%～100%，免疫期维持6～12个月。