2012年神经外科医学高级职称考试复习资料(六)
3.8神经生理
3.8.1血脑屏障
脑毛细血管内皮细胞的紧密连接(闭锁小带)限制了从血液到中枢神经系统的水溶性物质的运输，即脑实质的通透性（血脑屏障)有限。脉络膜内皮细胞间的紧密连接也有类似作用（血脑脊液屏障)30。而一些特殊的转运系统运输葡萄糖、某些氨基酸等（特别是神经递质的前体)。
血脑屏障的作用在一些病理状态下会减弱（如肿瘤、感染、创伤、中风、肝性脑病等)，也可用药物来调控（如高张性的甘露醇能增加通透性，而类固醇则减少亲水分子的通透)。
以下部位血脑屏障缺如：脉络丛、垂体、灰结节、最后区、松果体隐窝、视前隐窝。
脑水肿
三种基本类型（散射加权磁共振像可鉴别，见565页)：
- 细胞毒性：血脑屏障完整，因而无蛋白质外渗，CT或MRI上无强化。细胞肿胀然后缩小，见于头部外伤等
- 血管源性：血脑屏障破坏，蛋白质（血浆)漏出血管，可引起影像学的强化。细胞外间隙(ECS)扩张。细胞无明显变化，对肾上腺皮质激素（如地塞米松)有反应，见于脑转移瘤周围
- 缺血性：上述两种类型的混合，初期血脑屏障完整，随后开放，细胞外间隙收缩然后扩张，液体渗出血管。例如：可引起脑内出血后的迟发性恶化(见820页)
3.8.2巴彬斯基征（Barbinski sign)
虽然此征被视为神经病学中最著名的体征，但其正常表现、异常表现的定义仍有很大争议，以下是一种解释。
足柘！反射(plantar reflex,PR)（又称Barbinski征)是一种原始反射，见于婴儿，表现为足受到有害刺激时大拇！指伸展，其余足趾扇型展开。足柘！反射在约10月龄时消失（6个月到12岁),是随着中枢神经系统髓鞘形成而受到抑制，正常反应变为拇！趾柘！曲。从运动区到腰4脊髓节段的锥体束（皮质脊髓束)任何部位的上级运动神经元(UMN)的损伤均可能导致这种抑制的丧失，拇！趾完全伸展。可因屈肌协同作用而加重引起踝关节背屈，膝关节髋关节屈曲可能（又称三屈肌反应)。
神经解剖
此反射的传出神经起于骶1节段(S1)的皮肤感受器，经胫神经传入，在反射弧内的脊髓节段位于腰4至骶2(L4-S2)，经腓神经传出至足趾外展肌。
病因学
引起此征的病变不一定是器质性的，可能是功能性且可恢复。见表3－11
表3－11足柘！反射的鉴别诊断
运动性神经元病(ALS) |
＊脊髓损伤中，脊髓休克期足底反射可能消失（见687页)
引出足柘！反射，和变异
正确的刺激方法是对外侧足底及足横弓5－6秒的一次性刺激32。引起有害刺激的其他方法也可引起足柘！反射（甚至在骶1皮节以外，正常情况下不引起趾屈的区域)，方法包括：Chaddock（搔刮足背外侧，足柘！反射阴性时，有3％可表现此征阳性)；Schaeffer（掐捏跟腱)；Oppenheim(指节沿胫骨滑下);Gordon（短暂地挤压腓肠肌)；Bing(轻刺足背外侧)；Gonda或Stronsky（将第4或5足趾向外下牵拉并放开)。
Hoffman’s征
可能提示支配上肢的上运动神经元损伤。由敲击中指远端指节引出，病理反应包括拇指屈曲（正常时也可呈弱阳性)。
3.8.3膀胱神经生理
中枢通路
膀胱功能调控的一级中枢位于脑桥蓝斑核，它使排尿时膀胱收缩与尿道平滑肌松弛同步33。
意识性皮质控制主要是脑桥反射的抑制，源自额叶前内部和胼胝体膝。无抑制的膀胱（如婴儿)，脑桥排尿中枢未受皮层抑制，逼尿肌在膀胱达到一定体积时就收缩。经锥体束的意识性皮层抑制可能引起外括约肌收缩并抑制逼尿肌的收缩。这一区域的皮层损伤不能抑制排尿反射可导致急性尿失禁28(p1031)。
到膀胱的传出神经经脊髓外侧柱的背侧部分下行（图3－13中的阴影部分)。
运动
控制尿液流出膀胱有两个平滑肌：内平滑肌（自动，非意识性)，和外平滑肌（横纹肌，受意识控制)。
副交感：支配逼尿肌收缩和内平滑肌舒张。副交感节前细胞体位于骶2－4脊髓灰质中间外侧柱。神经纤维从腹根出脊髓，经盆内脏神经（勃起神经)至膀胱顶、体部的逼尿肌壁内神经节。
躯体神经：躯体意识控制神经纤维沿锥体束下行至骶2－4与运动神经形成突触，后沿阴部神经至外平滑肌。此平滑肌在意识控制下收缩，但可在排尿时随内平滑肌开放而舒张。主要在膀胱内压上升（如valsalva运动时)时维持控制。
交感：交感神经细胞体位于胸12至腰2脊髓灰质中央外侧柱。节前纤维经交感链（无突触)至肠系膜下神经节。节后纤维经下腹下神经丛至膀胱壁及内平滑肌。交感神经主要支配膀胱颈和三角区。
交感神经对膀胱运动作用很小，但α肾上腺能刺激导致膀胱颈关闭，这是膀胱充盈所必须的。
盆腔神经刺激导致交感神经张力升高，引起逼尿肌舒张及膀胱颈张力升高（使膀胱可存留大量尿液)。
感觉
相对运动来说,所知较少，膀胱壁牵张感受器感受膀胱充盈，发出神经冲动经盆、阴部、腹下神经至胸10－腰2及骶2－4脊髓节段，传出纤维主要沿脊髓丘脑束上行。
膀胱排尿异常
神经元性膀胱一词表述了中枢或周围神经系统受损后的膀胱功能障碍，有人认为它等同于逼尿肌反射消失。
背（感觉)根损伤使传入神经中断，导致膀胱无张力，膀胱持续充盈直至尿液滴流发生充盈性尿失禁.无膀胱充盈感觉.但可有自主排尿可能，但常常排尿不尽。
逼尿肌反射亢进：可因从皮层至骶髓的传出神经任何部位中断引起。膀胱容积达到一定阈值时，发生反射性膀胱排空。临床上表现为频繁、无法控制、急促的排尿。脑部病因包括：脑血管病、头部外伤、脑肿瘤、脑积水、帕金森氏病，各种痴呆，各种脊髓疾病（见脊髓病，864页)。
逼尿肌无反射：临床上表现为排尿启动困难、断流和大量残尿。膀胱过度充盈可导致尿失禁（充盈性尿失禁)或括约肌无张力。其病因包括：慢性感染、长期膀胱插管、一些药物（特别是酚噻嗪)、圆锥马尾损伤或肿瘤、脊髓脊膜膨出、糖尿病（植物性神经病变)。
一般情况下，各种影响膀胱的神经性病变可分为34：
- 脊髓以上（脑干以上的病变)：脑桥排尿反射失去中枢抑制，通常导致非自主性的由平滑肌和横纹肌括约肌协同的膀胱收缩，通常感觉功能和自主横纹肌括约肌功能仍完好。症状：尿频或尿急，尿急性尿失禁、夜尿频多33。如感觉通路受损，可导致无意识尿失禁。由于肌肉的协同作用，膀胱仍保持正常的压力，较少引起高压性肾功能障碍，也可进行自主膀胱排空。可用定时排尿结合抗胆碱能药（见下)治疗。有时可发生反射消失。
- 完全（或近完全)脊髓病变：
- 骶髓以上（骶2脊髓节段以上，在成人位于约胸12/腰1椎体水平)：骶髓排尿中枢位于圆锥。病因：脊髓损伤（脊髓休克消退以后A)、肿瘤、横贯性脊髓炎。通常引起逼尿肌反射亢进，从而引起没有任何感觉的非自主性膀胱收缩（植物性膀胱)，平滑括约肌协调而横纹括约肌不协调（排尿时外括约肌非自主性收缩引起功能性排尿受阻，而导致排空不佳和膀胱高内压)，膀胱充盈和排空同时进行（或在下肢皮肤受刺激后)。膀胱顺应性减低。治疗的方法有间断插尿管和抗胆碱能药。
- 骶髓以下（低于骶2节段)：包括圆锥、马尾或周围神经的病变（以前称为下运动神经元病变)。病因有：大的椎间盘突出，椎管外伤。通常导致逼尿肌无反射，非自主性膀胱收缩消失，从而发生尿流减慢、尿潴留，及自主性膀胱排空的丧失。可导致充盈性尿失禁、充盈期膀胱顺应性下降、平滑括约肌瘫痪，常伴有球海绵体和肛门反射的消失（骶髓以上病变时保留)以及会阴部感觉障碍。
A．脊髓休克（见687页)时，膀胱无收缩功能和逼尿肌无反射，但括约肌张力保留和尿潴留（除非膀胱过度膨胀，一般无尿失禁)
- 周围性反射弧的中断：可能导致与低位脊髓损伤一样的障碍、逼尿肌无张力、膀胱低顺应性和横纹括约肌舒张不能。
- 椎间盘突出（见296页)：开始常有排尿困难，劳损或尿潴留，以后可有激惹症状。
- 椎管狭窄（腰段或颈段)：引起不同的泌尿系症状，根据脊髓节段和狭窄类型而不同。
- 马尾综合征：常引起尿潴留，有时也可引起尿失禁（有的是充盈性尿失禁)（见298页)。
- 周围神经病：如糖尿病，常引起逼尿肌功能受损。
- 神经脊髓闭合不全：大多数脊髓发育不良患者为无反射膀胱伴膀胱颈开放，膀胱常持续充盈直至残留尿的静水压超过外括约肌压力范围而漏尿。
- 多发性硬化：50％到90％的患者有偶发的排尿症状。脱髓鞘主要累及颈髓后柱和侧柱。逼尿肌反射亢进是最常见的尿流动力学障碍（占50－90％)，膀胱无反射则较少见（占5－20％)。
尿潴留
尿潴留的病因：
- 膀胱排泄受阻（以下是简单的鉴别诊断)
- 尿道狭窄：渐进性的尿潴留
- 男性前列腺肥大：
- 前列腺肿瘤：渐进性尿潴留
- 急性前列腺炎：可突发尿潴留
- 罕见：突出的前列腺结石
- 女性可发生膀胱膨出而引起尿道扭曲
- 罕见：尿道肿瘤
- 逼尿肌无反射（见第113页)或张力过低
- 脊髓损伤
- 马尾综合症（见第298页)
- 慢性炎症
- 长期膀胱插管
- 一些药物（麻醉药，酚噻嗪)
- 圆锥或马尾损伤或骶髓或骶髓以下节段损伤
- 创伤
- 肿瘤
- 脊髓脊膜膨出
- 糖尿病（自主神经病变)
- 骶背侧根神经节的带状疱疹
- 膀胱颈不完全开放：绝大多数发生在有长期梗阻和激惹症状的青年男性
- 在以上病因引起的膀胱过度充盈之后
3.术后尿潴留：已被广泛认识但所知甚少，多发生于下尿路、会阴部、妇科和肛门直肠手术后，麻醉及止痛药可能是病因之一。
4.心因性
膀胱功能的评价
尿流动力学
通常和X片（膀胱内压测量图(CMG)或荧光造影（可视尿流动力学))配合使用。在通过一个尿管逆行性膀胱充盈时测量膀胱内压可测知是否有逼尿肌反射。如果有逼尿肌无反射，则让患者憋尿后重复进行，如不能憋尿则称为无法抑制的逼尿肌反射（又称逼尿肌反射亢进，见上述)。
括约肌肌电图（EMG)
即可通过针电极又可通过体表电极，自主膀胱收缩检查脊髓上神经支配的完整性。与膀胱内压测量图(CMG)合用可测逼尿肌收缩时的括约肌电活动。
排尿膀胱内压测量图静脉肾盂造影（IVP)
排尿膀胱内压测量图（VCUG)检查尿道病变（憩室、狭窄等)、膀胱异常（憩室、高阻力下长期收缩引起的逼尿肌小梁形成等)以及尿道膀胱返流。
治疗
治疗目的在于保护肾功能（通常包括防止尿路感染、肾结石以及高膀胱内压引起的尿道返流)以及调节尿流控制。有排空不足或膀胱内压增高的患者常可用间断插管和抗胆碱能药（见下文)治疗。有自主膀胱排空合并尿频或尿急性尿失禁的患者可用抗胆碱能药治疗和行为治疗。
膀胱药理
膀胱收缩的主要神经支配是副交感节后胆碱能神经作用于膀胱平滑肌上的毒蕈碱胆碱能受体。
逼尿肌反射亢进
以下都是阻断节后神经节（毒蕈碱作用)但无阻断骨骼肌神经肌肉或自主神经节（烟碱接头???)的合成抗胆碱能药物。他们能增加神经源膀胱的的自主收缩从而增加膀胱容积，增加了非自主膀胱收缩的兴奋阈值，但不增加反应时间和抑制收缩的能力，所以仍有尿急和尿失禁，必须通过定时排尿来解决。
由于其散瞳作用，所有抗胆碱能药物对青光眼患者禁用。过量可导致典型的抗胆碱症状（红、热、干、昏???)。由于口干等副作用所以应用受到限制。
丙胺太林：已代替类似的溴甲胺太林（溴本辛)；成人剂量：口服15－30mg,q4-6hrs.
奥昔布宁：可能是最常用的，同时具有肌肉松弛和局麻作用。成人剂量：通常5mg, BID/TID（最大量1天4次)；儿童剂量：小于5岁禁用，5mg,BID（最大量5mg, TID)；剂型：5mg片剂，5mg/5毫升糖浆。
托特罗定：副作用较奥昔布宁小，但作用也较之弱。成人剂量：2mg，口服，BID。也可1mg, BID。剂型：1mg、2mg片剂。
硫酸莨菪碱（莨菪碱)：也有舌下含片。
盐酸黄酮哌酯：弱的抗胆碱能药，直接抑制平滑肌，副作用很少。一些研究发现对老年人无作用。成人剂量：100－200mg,口服，TID-QID。
盐酸丙咪嗪：有益作用仍有争议，有一定抗胆碱能作用和其他作用。降低膀胱收缩性能并增加排尿阻力。
逼尿肌无反射
氨甲酰甲胆碱(拟副交感药)，主要有拟毒蕈碱作用，只有微弱的拟烟碱作用，与乙酰胆碱相似但不被胆碱酯酶水解，增加逼尿肌张力、促进膀胱排空，也增加了胃动力。Sub-Q皮下给药对膀胱作用比口服更强，使用时一定随时准备阿托品。口服后30－90分钟内起效，sub-Q皮下给药后15分钟内起效。
用于急性术后非梗阻性尿潴留或脊髓外伤或功能障碍后神经源性无张力。
副作用：常有多汗、腹泻，但不严重。对哮喘患者可引起严重的支气管痉挛，空腹服用可导致恶心。阿托品是过量时的特效解毒剂。（阿托品皮下：成人0.6mg，12岁以下儿童0.01mg/kg)。
口服从5－10mg开始，每小时增加剂量直至理想效果或用量达50mg。以后持续给予最小有效剂量，TID-QID(一般10－50mg，口服TID-QID).皮下给药（须备阿托品)：0.5-1毫升，每15分钟重复一次直至有效或已用4次，以后给予最小有效剂量，TID-QID。剂型：5、10、25、50mg片剂。注射剂：5、15mg/ml（只用于皮下注射)。
3.8.3.1马尾受压引起的膀胱症状的治疗
存在尿潴留但有功能恢复可能时（如急性马尾受压减压术后)可应用以下膀胱治疗方法：
- 如果可以导尿，教患者或家属进行间断性清洁导尿(CIC):
- 让他们测残留尿量(PVR)
- 年龄大于50岁男性口服坦舒洛辛0.4mg，Qd（见下文)
- 残留尿量小于75毫升，可停止导尿
- 如果不能进行间断性清洁导尿(CIC)，留置Foley尿管1周并在1周后测残留尿量
- 如1周后残留尿量大于或等于75毫升，停用坦舒洛辛，并将患者转诊给泌尿外科医生进行尿流动力学检查（早于1周的尿流动力学检查通常不引起治疗的改变)。
坦舒洛辛：前列腺α肾上腺受体拮抗剂，用于治疗良性前列腺肥大引起的梗阻性排尿困难，不用于女性。与特拉唑嗪和多沙唑嗪相似但对急性期治疗作用较好，因为其用量不需逐渐加量（开始即可使用治疗剂量)。至少服用5－7天才有效。
副作用：很少，可能发生鼻炎、逆行射精或射精减少、体位性低血压。
用量：口服0.4mg Qd（通常每天饭后30分钟)，如果服用2－4周无效，可试用0.8mg Qd口服。
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