2016年云南省高级卫生专业技术资格实践能力考试报名表（样表）
报名序号：
确认点：
| 基本信息 | 姓 名 | 性 别 | |||||||
| 证件类型 | 证件编号 | ||||||||
| 出生日期 | 民 族 | ||||||||
| 现有资格信息 | 报考级别 | 拟申报资格 | |||||||
| 现有技术资格 | 现有资格取得年月 | ||||||||
| 执业类别 | 申报专业 | ||||||||
| 报考专业 | 现有资格聘任年月 | ||||||||
| 教育情况 | 参评学历 | 参评学位 | |||||||
| 最高学历 | 最高学位 | ||||||||
| 毕业学校 | 毕业专业 | ||||||||
| 工作情况 | 单位名称 | ||||||||
| 从业年限 | 单位所属 | ||||||||
| 联系方式 | 联系电话 | 邮 编 | |||||||
| 地 址 | |||||||||
| 备注信息 | |||||||||
| 以下由审核部门填写盖章 | |||||||||
| 审查意见 |
单位人事部门审查意见
印章
年 月 日
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各州（市）卫生计生委
（卫生局）审查意见
印章
年 月 日
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省卫生计生委职改办审查意见
印章
年 月 日
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备注：1、此表以网上报名信息为准。
2、此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员确认签名： 日期： 年 月 日
湘公网安备 43012102000043号