附件2
广东省卫生系列高级专业技术资格实践能力考试报名表
用户名： 条形码： 确认考点：
|
基本信息
|
姓 名
|
|
性 别
|
|
照 片
|
|||||||||
|
出生日期
|
|
民 族
|
|
|||||||||||
|
证件类型
|
|
证件编号
|
|
|||||||||||
|
现有资格信息
|
执业类别
|
|
执业范围
|
|
||||||||||
|
执业地点
|
|
|||||||||||||
|
现专业技术资格名称
|
|
取得时间
|
|
|||||||||||
|
现聘任专业技术资格名称
|
|
聘任时间
|
|
|||||||||||
|
拟申报专业
|
|
拟申报资格
|
|
|||||||||||
|
报考专业
|
|
报考级别
|
|
|||||||||||
|
教育情况
|
最高学历
|
|
最高学位
|
|
||||||||||
|
参评学历
|
|
参评学位
|
|
|||||||||||
|
毕业专业
|
|
毕业学校
|
|
|||||||||||
|
工作情况
|
单位名称
|
|
单位所属
|
|
||||||||||
|
从业年限
|
|
|||||||||||||
|
联系方式
|
联系电话
|
|
邮 编
|
|
||||||||||
|
地 址
|
|
|||||||||||||
|
其他
|
是否属于欠发达地区乡镇卫生院人员
|
是（ ） 否（ ）
|
||||||||||||
|
备注
|
|
|||||||||||||
|
以下由审核部门填写盖章
|
||||||||||||||
|
审查意见
|
所在单位审核意见
|
主管部门审查意见
|
地级以上市卫生行政部门审查意见
|
|||||||||||
|
（公章）
|
（公章）
|
（公章）
|
||||||||||||
|
年 月 日
|
年 月 日
|
年 月 日
|
||||||||||||
申报人员签名： 日期： 年 月 日
湘公网安备 43012102000043号