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2009年内科主治医师考试经典习题解答(21)

时间:2009-08-24 00:31来源:内科主治医师考试 作者:lengke 点击:
  2009年内科主治医师考试经典习题解答(21)

  1、男性患者,42岁,1d前出现颈部活动受限,同时伴有疼痛,其诊断可能是下列疾病,除外

  A.颈部软组织损伤

  B.颈部肌肉扭伤

  C.脑膜炎

  D.肥大性脊椎炎

  E.颈椎结核

  答案及解析:本题选C

  题干:“1d前出现颈部活动受限,同时伴有疼痛”在:脑膜炎的临床表现中不会出现,祝您学习愉快!

  脑膜炎临床病理联系 :

  急性化脓性脑膜炎在临床上除了发热等感染性全身性症状外,常有一系列神经系统症状,表现为:

  (1)颅内压升高症状:头痛,喷射性呕吐,小儿前囟饱满等。这是由于脑血管充血,蛛网膜下腔渗出物堆积,蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液吸收所致,如伴有脑水肿,则颅内压升高更加显著。

  (2)脑膜刺激症状:颈项强直。炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜及软脊膜,致使神经根在通过椎间孔处受压,当颈部或背部肌肉运动时可引起疼痛,颈项强直是颈部肌肉对上述情况所发生的一种保护性痉挛状态。在婴幼儿,由于腰背肌肉发生保护性痉挛可引起角弓反张(episthotonus)的体征。此外,Kerning征(屈髋伸膝征)阳性,是由于腰骶节段神经后根受到炎症波及而受压所致,当屈髋伸膝试验时,坐骨神经受到牵引,腰神经根因压痛而呈现阳性体征。

  (3)颅神经麻痹:由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ,Ⅶ对颅神经,因而引起相应的神经麻痹征。

  (4)脑脊液的变化:压力上升,混浊不清,含大量脓细胞,蛋白增多,糖减少,经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊断的一个重要依据。

  2、女性,61岁,早晨起床突然发现口角歪斜。查体发现双侧额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,露齿口角偏左,面部痛觉正常,其诊断为

  A.右侧中枢性面瘫

  B.左侧中枢性面瘫

  C.右侧周围性面瘫

  D.左侧周围性面瘫

  E.双侧周围性面瘫

  答案及解析: B

  中枢性面瘫: 病变一侧皮质核束损害所致,表现病变对侧眼裂以下面瘫。

  面神经核上行通路任何部位受损都可以引起中枢性面瘫,最常见的受损处是内囊。可能的病因是:颈内动脉系统闭塞,尤以大脑中动脉主干及分支闭塞更为多见,也可因血管瘤或高血压性血管病变所致颅内出血以及颅内肿瘤所致。

  中枢性面神经麻痹,于颜面上部的肌肉并不出现瘫痪,因之闭眼、扬眉、皱眉均正常。面额纹与对侧深度相等,眉毛高度与睑裂大小均与对侧无异。中枢性面神经麻痹时,面下部肌肉出现瘫痪,即颊肌、口开大肌、口轮匝肌等麻痹,故患者于静止位时该侧鼻唇沟变浅,口角下垂,示齿动作时口角歪向健侧。

  中构性面神经麻痹时,颜面不对称并不明显,移行于面肌痉挛者极为罕见。中枢性面瘫往往伴有偏瘫之其他体征,如腱反射异常、Babinski氏征等。

  3、急性多发性炎症脱鞘性神经根神经病的首发症状通常为

  A.呼吸困难

  B.四肢远端对称性无力

  C.排尿困难

  D.双侧周围性面瘫

  E.吞咽困难

  答案及解析:本题选B

  急性多发性炎症脱鞘性神经根神经病发病急,进展快,约半数以上患者在神经症状、体征出现之前数日或数周(约2-3周)有上呼吸道感染或胃肠道感染症状,少数有免疫接种史。首发症状多为运动障碍,四肢远端对称性无力,很快加重,并迅速向近端发展,可波及躯干及颅神经。严重病例可在数日内因上升性瘫痪累及肋间肌、膈肌导致呼吸困难,或因病变累及延髓引起呼吸困难危及生命。瘫痪为弛缓性,肌张力低,腱反射减弱或消失,病理征阴性。多数病例病情迅速发展,约3至5天内达高峰,1~2个月后开始恢复。主观感觉障碍表现为麻木感、烧灼感和神经根性疼痛,检查可有手套样、袜套样感觉减退或消失,或有感觉过敏区,腓肠肌常有压痛。颅神经麻痹亦为本病常见症状,面神经瘫痪最常见,可以双侧受累,亦可为单侧;其次为吞咽、迷走神经受损,表现为声音嘶哑、进食反呛、吞咽困难。而动眼、外展、舌下、三叉神经的损害较为少见。植物神经功能障碍可有括约肌功能障碍,尿粪潴留或失禁,血压不稳,心动过速或过缓,出汗,皮肤潮红,手足肿胀及其他皮肤营养障碍,后期可出现肌肉萎缩。本病常见的并发症是肺部感染、肺不张,较少见的是并发心肌炎、心力衰竭、消化道出血等。

  4、三叉神经痛最常发生的部位是三叉神经的

  A.第一支

  B.第一、三支

  C.第一、二支

  D.第二支

  E.第二、三支

  答案及解析:本题选B

  三叉神经痛多发生的部位:

  三叉神经痛病人疼痛发作的部位,局限于三叉神经分布区域内,不超越三叉神经的分布范围。疼痛多为一侧性,最多见为一侧的第二、三支分布区域痛,其次为第二或第三支分布区域单独疼痛,以第二支最常见,第三支次之,单独第一支分布区域痛者很少见,约占2%-5%。

  疼痛多沿神经分支的走行分布,如第一支的疼痛的部位往往在眼的表浅或深处、上睑及前额。第二支疼痛部位在颊部、上唇和齿龈,而硬腭疼痛者很少见。第三支的疼痛部位在下唇、齿龈,涉及舌部者较少。第二和第三支的疼痛可沿其分支向颞部房舍,比较有规律性。疼痛也可较长时间局限于一支分布区域。疼痛的扩散不呈跳跃式,如第三支痛不会越过第二支而到第一支痛。疼痛亦不越过中线,即使双侧患者,一侧发作时也不越过对侧。

  其原因在胚胎发育时第一支与第二、三支分别有两个神经节发育而来。疼痛可局限于一支的分布区域内,或仅限于一支的部分分布区域内。也可同时侵犯二支,但三支同时受侵犯者不多。少数可为双侧(约占 3% )。但也不是同时发病,往往一侧首先发病,经过一时期后,另一侧才出现症状,即使双侧同时发病也各有其发作周期,或一侧疼痛较为严重,一侧交情,而且并非同时发作。

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