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　　2013年外科主治医师考试练习试题及答案（19）

　　1患者，男性，28岁，急性肠梗阻3天入院。查体：呼吸28／min，血压75／60mmHg，血钠130mmol／L，血钾3mmol／L，CO2CPl9mmol／L.目前诊断中应除外

　　A.低钾血症

　　B.低钠血症

　　C.休克

　　D.呼吸性碱中毒

　　E.代谢性碱中毒

　　【答案】E

　　【解析】二氧化碳结合力（CO2CP）

　　CO2CP正常值：静脉血浆测定量气法：

　　成人：22～31mmol/L（50～70vol%）；

　　儿童：18～27mmol/L（40～60vol%）；

　　微量滴定法：23～30mmol/L（23～30mEq/L）。

　　化验结果意义：

　　（1）增高：示碱储备过剩。

　　①代谢性碱中毒：幽门梗塞（胃酸大量丢失）、小肠上部梗阻、缺钾、服碱性药物过量（或中毒）；

　　②呼吸性酸中毒：呼吸道阻塞、重症肺气肿、支气管扩张、气胸、肺水肿、肺性脑病、肺实变、肺纤维化、呼吸肌麻痹、代偿性呼吸性酸中毒；

　　③高热、呼出二氧化碳过多；

　　④肾上腺皮质功能亢进、使用肾上腺皮质激素过量。

　　（2）降低：示碱储备不足。

　　①代谢性酸中毒：糖尿病酮症酸中毒、肾功能衰竭、尿毒症、感染性休克、重度脱水（严重呕吐或腹泻）、流行性出血热（低血压期和少尿期）、慢性肾上腺皮质功能减退、服用酸性药物（水扬酸钠、PAS等）过量；

　　②呼吸性碱中毒：呼吸中枢兴奋（呼吸增快、换气过度、吸入二氧化碳过多）；

　　③肾脏疾病：肾小球肾炎、肾小管性酸中毒、肾盂肾炎、肾结核。酸中毒分度：轻度酸中毒：CO2CP23～18mmol/L.中度酸中毒：CO2CP18～14mmol/L.重度酸中毒：CO2CP＜14mmol/L.极重酸中毒：CO2CP＜7mmol/L.

　　国外多以实际碳酸氢盐测定代替，国内已很少有人用经典的方法测定二氧化碳结合力，但往往将碳酸氢盐测定有结果称之为“二氧化碳结合力”，今后应淘汰这个名称。

　　2创伤后发生MODS，最早及最常受累的脏器是

　　A.肝

　　B.肾

　　C.肺

　　D.心

　　E.胃肠

　　【答案】C

　　【解析】MODS受累系统器官包括：

　　肺脏：在MODS发展过程中，系统或器官功能障碍的顺序常表现出相对的规律性，肺往往是临床观察到的衰竭发生率最高，发生最早的器官，这可能与肺本身的解剖学特点，易受各种致病因素打击以及便于观察和监测等因素有关，肺内皮细胞丰富，细胞损伤迅速导致血管收缩及毛细血管通透性增加，发生肺水肿，MODS常首先表现为急性肺功能衰竭，出现进行性低氧血症和呼吸窘迫为特征的综合征，即ARDS，其病理基础主要是肺泡膜完整性破坏，引起肺表面活性物质减少，肺顺应性降低，肺不张，顽固性低氧血症削弱氧转运，提供肺感染的土壤。肺脏不仅是气体交换的器官，而且是一些激素和介质产生和灭活的场所，因此肺功能障碍不仅导致全身器官氧输送减少，组织细胞氧代谢障碍，而且可能造成血循环中某些介质如激肽，5-羟色胺和血管紧张素等含量的改变。

　　肾脏：MODS中，肾功能障碍或肾衰常常是晚期表现，是由于低灌注，免疫介质，抗体，血管加压药使用，以及免疫复合物沉积引起的急性肾小管功能不良，表现少尿或无尿，代谢产物潴留，电解质平衡紊乱及化学解毒作用减弱。

　　3.关于氯胺酮麻醉以下正确的是

　　A.氯胺酮是一种非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药

　　B.它选择性抑制丘脑一新皮层系统

　　C.麻醉下病人对周围环境改变不再敏感，意识与感觉分离，称为“分离麻醉”

　　D.兴奋交感神经，血压升高，脉搏加快

　　E.镇痛作用差

　　【答案】ABCD

　　【解析】

　　氯胺酮药效学：很可能是多方面的。

　　①生理功能和电生理（包括脑电图）已指出，静注适量进入浅全麻后，眼仍可睁开，眼球震颤频繁，角膜和对光反射仍很灵活，遇有强刺激，肌张增强，似乎会做有意识的动作，揭示丘脑与新皮层之间通路阻断，同时丘脑和边缘系统的活动有增未减，癫痫样波仍能传至皮层；

　　②镇痛主要是由于对丘脑内侧核有选择性的抑制，脊髓网状结构束的上行传导受阻，但脊髓丘脑束的传导并未完全停顿，表现情感淡漠，对躯体的强刺激不再能定位，躯体痛可有所减轻，但内脏痛改善有限；

　　③能否促使中枢性抑制物质和GABA等的效应增强，以及对吗啡受体的作用，则尚未能完全肯定。

　　药动学：静注后首先进入脑组织，肝、肺和脂肪内的浓度也高，“重新分布”明显。按体重静注1～2mg/kg，15秒后出现知觉分离，30秒后进入全麻状态，作用持续5～10分钟，按体重肌注5～10mg/kg，3～4分钟呈全麻，作用持续12～25分钟。半衰期α为2～11分钟，半衰期β为2～3小时。本品主要经肝代谢，降解转化的产物可能是全麻后不良反应的诱因。本品的降解产物90%经肾随尿排泄，其中4%为原形，5%随粪便排出。

　　氯胺酮是唯一具有镇痛性的静脉全麻药。适用于无需肌松的短小诊断检查或手术，亦可用于吸入全麻的诱导，或作为氧化亚氮或局麻的辅助用药。但咽、喉或气管区的手术不适用，因该区的反射仍存在，对粘液分泌也不抑制。

　　4关于高渗性缺水，正确的有

　　A.血压下降，狂躁、谵妄提示缺水量超过体重的6%

　　B.细胞内液缺水程度超过细胞外液

　　C.血清钠浓度超过150mmol／L

　　D.治疗以给予平衡盐溶液为主

　　E.当天补充量为估计缺水量的50%

　　【答案】C

　　【解析】高渗性缺水治疗应尽早去除病因，使病人不再失液，以利机体发挥自身调节功能。不能口服的病人，给静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液，以补充已丧失的液体。

　　估计需要补充已丧失的液体量有两种方法：

　　①根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计。每丧失体重的1%，补液400～500ml.

　　②根据血Na+浓度来计算。补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）]×体重（kg）×4，计算所得的补水量不宜在当日一次补给，以免发生水中毒。一般可分二日补给。当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。此外，还应补给日需要量200ml.