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泌尿外科学主治医师辅导:肾创伤的检查及治疗

时间:2012-06-13 14:28来源:外科主治医师考试 作者:lengke 点击:
  

  (一)尿液:血尿为重要依据,故尿液检查极为重要,如不能自行排尿,应行导尿检查。为进一步对血尿动态观察,每1~2小时用直径相同的试管留尿标本一次,或留存每次排尿标本,依次排列进行对比。

  (二)X线检查:

  腹部平片:肾挫伤一般无异常发现。肾裂伤可见肾影增大或模糊,腰大肌影消失,脊柱凸向健侧,或可见有骨折等。如为枪弹伤则可见有金属异物。

  排泄性尿路造影:应在伤情允许下进行。一般须用双倍或大剂量造影剂获得理想的结果。此法不但能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的存在和功能。肾挫伤时,肾盂肾盏显示正常,肾盏可因包膜下血肿而轻度移位。肾裂伤时可见部分肾盏显影迟缓,造影剂外溢处即为肾实质裂伤部位。粉碎伤时肾盂肾盏多不显影或有多处造影剂外溢。

  肾动脉造影:不作为一项常规性检查,仅在肾盂造影失败不能明确诊断时才进行,尤对血管损伤诊断具有重要意义。

  逆行肾盂造影:此法对集合系统创伤有诊断价值,作为一种补充检查。由于易遭致感染及有一定痛苦,临床上已很少采有。

  (三)核素肾扫描:挫伤时扫描图上显示正常。裂伤可见肾外形不光整。血肿处呈放射性冷区。可作为一项补充检查。

  (四)B型超声和CT检查:均可查出肾实质情况和血肿的部位、范围。

  以外伤史为线索,根据查体的阳性发现及血尿存在,可初步确诊肾损伤。X线平片及排泄性造影、B超可作为常规检查,必要时可选择性地施行肾动脉造影、CT检查以获得硬精确的判断,为治疗方法选择作出决策。

  治疗

  (一)闭合伤的治疗原则:

  1.肾挫伤和表浅裂伤:一般采用非手术疗法。

  (1)绝对卧床休息,至少14天。

  (2)必要时输液或输血。

  (3)止痛及止血药物。

  (4)抗生素以预防感染。

  (5)密切观察病情变化,生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。在观察期间出现下列情况之一,应及时改用手术治疗。

  (1)休克未能纠正或经纠正后再度出现者。

  (2)24小时内血尿未见减轻而进行性加重。或血红蛋白,红细胞进行性下降者。

  (3)腰腹部包块逐渐增大。

  (4)局部疼痛加重、体温升高,血白细胞增高有肾周围感染时。

  (5)胸或腹部合并伤体征出现。

  2.较重的肾裂伤或粉碎伤及集合系统断裂有大量尿外渗时,应采取手术治疗。

  (二)开放伤的处理:在伤员一般情况好转后,采用手术治疗,探查肾及其它脏器创伤,给以适当的治疗。术后伤处引流。

  (三)手术方法:探查闭合性肾创伤宜采取腹部切口,以便能探查腹内脏器有无合并伤,并能探查对侧肾脏情况。在探查伤肾前,应先阻断肾血流以减少出血量,也可降低肾切除率。

  手术疗法因伤情而各异:

  1.肾区引流:有大量尿外渗伴有感染迹象时,清除血肿,给以腹膜外引流。

  2.肾修补术:适用于肾实质裂伤,先阻断肾血流,清除血肿后,以4-0肠线缝合肾盂肾盏,再以3-0肠线褥式缝合肾包膜及肾实质。创口内填以肌肉碎块,腹膜外放置引流。此法不适用于污染较重的开放伤,因术后易发生感染和继发性出血。

  3.肾部分切除:肾裂伤在肾的两极,修复有困难时,可行部分切除术,后果较满意。

  4.肾切除术:手术处理原则应尽力保留伤肾,但下列情况下可行肾切除术,伤肾切除前必须确定对侧肾脏功能良好。

  (1)肾粉碎伤不能修复者。

  (2)肾蒂血管伤已有血栓形成。

  (3)肾开放伤污染严重。

  (4)伤员病情危急,不能耐受较长手术时间者。

  5.肾体外修复及自体移植术,对较重的肾裂伤或孤肾创伤较重者,当伤情复杂或病情危重不能在原位修复,可先将伤肾切除,在离体条件下经冷灌注后再行修补,或以显微外科技术对损伤血管加以成形,再将伤肾置于髂凹行自体肾移植术。

  (四)肾动脉栓塞术:选择性肾动脉栓塞术近年逐步应用于肾外伤性出血,尤其对孤肾损伤不宜手术治疗的病例,且有保全残留肾脏功能的功效。

  并发症

  肾创伤后,早期并发症有继发性出血,肾及肾周围感染和尿瘘形成,晚期并发症有肾积水,肾盂肾炎、高血压、肾结石、尿性囊肿,肾动静脉瘘及无功能肾等。

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