天津市护士执业注册体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
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姓 名
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性别
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出生日期
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近
照
（体检医院公章）
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工作单位
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出 生 地
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民族
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既往病史
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家 族 史
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外科
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甲状腺
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脊柱
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医师签字：
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淋 巴
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四肢
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肛 门
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关节
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泌尿生殖器
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其 他
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内
科
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血压
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医师签字：
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神经及精神
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肺及呼吸道
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心脏及血管
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腹部器官
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肝
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脾
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其 他
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胸部X线透视
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医师签字：
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心 电 图
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医师签字：
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转 氨 酶
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检验人员签字：
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五
官
科
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眼
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视力
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右
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矫正
视力
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右
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色觉
功能
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右
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其他
眼疾
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医师签字：
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左
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左
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左
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耳
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听力
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右
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耳
疾
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左
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鼻及鼻窦
疾 病
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咽 喉
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其 他
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主
检
结
果
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一、 有无影响履行护理职责的疾病，残疾或者功能障碍，不适宜从事护理工作的疾病项目上用“√”表示www.wszg8.com
1、甲、乙类传染病发病期 2、精神病发病期
3、身体残疾 4、健康状况不适宜从事护理工作
二、 以下部分请在符合的项目上用“√”标示
1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
体检结论：
主检医师签字：
体检医院盖章
年 月 日
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化验单、心电图粘贴处（卫生资格考试吧整理此表格）
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注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。
湘公网安备 43012102000043号