护士执业注册健康体检表
|
姓 名
|
|
性 别
|
|
出生年月
|
|
半年内免冠
1寸照片
|
||||||
|
身份证号码
|
|
联系电话
|
|
|||||||||
|
工作单位（毕业院校）
|
|
|||||||||||
|
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
|
||||||||||||
|
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□
慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
|
||||||||||||
|
内
科
|
血压
|
/ mmHg
|
心脏
|
|
医师意见
签字
|
|||||||
|
呼吸系统
|
|
腹部器官
|
|
|||||||||
|
神经系统
|
|
其他
|
|
|||||||||
|
外
科
|
身高
|
cm
|
体重
|
Kg
|
医师意见
签字
|
|||||||
|
皮肤
|
|
颈部
|
|
|||||||||
|
脊柱
|
|
四肢关节
|
|
|||||||||
|
肛门生殖器
|
|
其他
|
|
|||||||||
|
眼
科
|
裸眼视力
|
右
|
矫正视力
|
右
|
色觉功能
|
医师意见
签字
|
||||||
|
左
|
左
|
|||||||||||
|
眼底
|
|
其他
|
|
|||||||||
耳
鼻
喉
科
|
听力
|
左耳 米 右耳 米
|
医师意见
签字
|
|||||||||
|
唇腭
|
|
嗅觉
|
|
|||||||||
|
耳鼻咽喉
|
|
其他
|
|
|||||||||
|
心电图检查
|
医师签名：
|
|||||||||||
|
胸部X线检查
|
医师签名：
|
|||||||||||
|
腹部超声检查
|
医师签名：
|
|||||||||||
|
化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
|
||||||||||||
|
体检医院公章
主检医师签字： 年 月 日
|
||||||||||||
湘公网安备 43012102000043号